通络法在慢性荨麻疹诊治中的运用研究
络病学说是中医学术体系的独特组成部分， 不仅包 含了络脉生理病理及其病证， 而且创造了调络治病的特 殊方法， 并有效地指导着临床实践。而通络法则是在络 脉理论的指导产生的。由于络脉中的气血津液痹阻不 通是络脉病证的共同病机， 所以 “ 通络” 是治疗络脉病证 的总原则。笔者就络病学说与慢性荨麻疹的发病关系 及运用通络法指导慢性荨麻疹的诊治进行论述。
1 络病学的起源与发展
络病学说起源于 《黄帝内经》 ， 后者不仅首次提出 “络” 的概念 ， 《灵枢·脉度》 曰 : “经脉为里， 支而横着 为络， 络之别者为孙” ， 又提出了 “久病入络” 的络病发 病特点， 如 “久发频发之恙， 必伤及络” ， 由此奠定了络 病学的理论基础; 临床证治奠基于汉代张仲景《金匮 要略》 ， 仲景认为很多内伤杂病的发生发展都与络病 学有关， 例如: 水肿、 黄疸、 虚劳等病症的发生与脉络瘀 阻有关， 他基于临床阐述了络病的病因病机， 并首创祛 瘀通络和虫药通络的治法， 丰富并推动了络病学的发 展; 至清代， 著名医家叶天士在前人的基础上创造性的 继承和发扬了络病学说， 不仅首次提出 “络病” 这一病 名， 还从全新的角度揭示了一般疾病由浅入深、 由气及 血的演变规律， 其主要病变为络中气滞、 血瘀或痰阻， 并创立了辛味通络诸法 ［1 ］ ， 更有“久病入络” 和“久痛 入络” 等理论多方位的展现了络病学的丰富内涵。叶 天士作为络病学的集大成者， 从理、 法、 方、 药上完善了 络病学的理论体系， 为后世医家对络病的辨证思路及 治法规律提供了重要的借鉴。
至近代， 随着络病学逐渐的发展与完善， 其在生理 病理及临床运用等各个领域均有明显的突破。如: 缺血 性病变的病因在于络脉闭阻、 血行不畅， 可从血管生成、 重建和侧支循环的建立等着力点以防治缺血性心脑血 管疾病及周围血管病的发生 ［2 ］ ; 纤维化疾病属 “久病入 络” 的代表病证， 络气不足、 瘀血阻滞是纤维化疾病的重 要病因病机， 应采用通络疗法以防止其进一步向器官硬 化发展 ［3 ］ ; 干燥综合征在现代西医认为是慢性炎症性自 身免疫疾病， 中医认为其与络病学有着密切关系， 络脉 瘀阻、 痰瘀互结是其重要病理环节， 应以 “益气养阴、 解 毒化痰、 通络消积” 的治疗方法， 使病因与病理结合， 从 而气血调和， 络脉通畅 ［4 ］ ; 老年性痴呆可从 “浊毒闭阻脑 络” 角度辨证为本虚标实， 络脉瘀阻， 治当通络活血补虚 调气 ［5 ］ 。由此可见， 络病学在众多内伤疑难杂病的临床 诊治中发挥着不可忽视的作用。
2 络虚毒恋致荨麻疹反复发作， 迁延不愈 慢性荨麻疹， 相当于祖国医学文献中的“瘾疹” “风疹块” ， 是一种皮肤上出现红色或苍白色风团， 病 情反复发作， 迁延数月， 经年不断， 时隐时现的瘙痒性 过敏性皮肤病， 其特点是: 皮肤上出现瘙痒性风团， 发 无定处， 骤起骤退， 退后不留痕迹。西医多以抗组胺药 物以达维持目的， 部分患者可改善症状， 但复发率较 高。中医对荨麻疹的辨证多为营卫不和、 气虚不固以 及风邪袭表等 ［6 ］ ， 多采用补气、 调和营卫、 祛风等方法 治疗， 但治疗效果仍不确切。
经络 “内属于脏腑， 外络于肢节” ［7 ］ ， 具有通达内 外、 由里及表、 联络肢节的作用， 既是气血汇聚交流之 处， 也可成为外邪入侵的通路， 故言: 络为聚血之所， 络 病即言病邪深入脏腑之中的血络而发生的病变 ［8 ］ 。 《灵枢·经脉》 云 : “经脉十二者， 伏行分肉之间， 深而 不见……诸脉之浮而常见者， 皆络脉也。 ” 络脉畅通， 则气血运行正常， 全身便能得以濡养， 人体的各种生理 活动正常。皮肤是人体最大的器官， 络脉在其分布也 最广泛密集， 络脉细窄易滞， 故络脉为病均有不同程度 的气郁、 血阻和痰结等表现 ［9 ］ ， 而皮肤之络脉功能受气 血盈亏影响情况较大， 易虚易实， 易瘀易滞。如各种原 因导致毒郁脉络， 气血运行失常， 肌腠难得以濡养则发 为皮肤瘙痒等 。《黄帝内经灵枢译释》 中有云 : “邪气 内阻， 久而不愈之病， 应视其血络， 若有瘀血当祛除 之” ， 更是提示了荨麻疹的另一特点， 便是病情反复发 作， 迁延难愈 。“初病气结在经， 久则入络入血” ， 由于 病位深， 病程长， 正虚邪恋， 病邪盘踞脏腑之络， 疾病缠 绵难愈， 如叶天士曰 : “经年累月， 外邪留着， 气血皆伤 ……其化为败瘀凝痰， 混处经络……多年气衰， 延至废 弃沉珂” ［10 ］ 。 慢性荨麻疹发病或因体虚复感外邪， 或因脏腑失 调， 情志所伤， 或因饮食失节致毒邪停留、 气血运行不 畅， 毒郁络脉而津液不输， 凝聚为痰湿， 痰湿蕴久则化 热、 化火， 火热伤络致血瘀、 血虚， 络失失所养则肌肤甲 错瘙痒。毒郁络脉， 每因外邪引动则内外合邪而发病， 故慢性荨麻疹多反复发作， 病情顽固。
3 通络法指导 “针药并用” 治疗慢性荨麻疹 由于络病的本质是本虚标实， 络病发病具有久病 入络， 久痛入络， 久瘀入络， 络虚不荣等特点， 故通络之 法又可分为祛邪通络和扶正通络两类。荨麻疹多因素 体虚而毒郁络脉， 络脉不通， 肌肤失荣发为瘙痒， 故解 毒、 通络， 填补络脉为治疗荨麻疹之大法。从生理角度 讲， 络脉是经脉的分支， 逐层细分， 纵横交错， 遍布全 身， 形成了广泛的网络系统。由于络体逐渐分细并呈 网状分布， 故输布于络脉中的气血比经脉气血运行的 速度较慢的特点 ［11 ］ ， 治疗上“络以通为用” ， 络脉的生 理功能有络脉流通、 络脉渗灌和络脉反注， 其中络脉反 注是指络脉在渗灌的同时， 又不断地将脏腑组织器官 的代谢废物吸收入血液并实现气血的回流， 将代谢废 物运走移除， 以实现代谢排除作用 ［12 ］ 。从病理角度 讲， 络病发生的基础便是络脉气血不通、 津凝痰聚， 或 络虚不荣。故运用健脾化湿、 益气养血祛风通络法不 仅可使入侵的风邪被驱出体外， 而且可防止风邪内传， 既有 “扶正” 作用， 又有“祛邪” 之功 ［13 ］ ， 通络法使络脉 气血运行畅通是治疗络病的根本原则。
3． 1 内服用药， 辛通为主 叶天士又把通络法总分 为: 狭义通络法和广义通络法， 广义通络法即指对一切 络脉均具有宣通作用的治疗方法， 用药以辛味为主， 包 括祛邪通络和扶正通络; 狭义通络法即虫蚁搜剔通络 法 ［14 ］ 。荨麻疹多分为: 风寒束表、 风热犯表、 胃肠湿 热、 血虚风燥， 治疗时常规采用驱风解表、 清热利湿、 养 血的治法。而络病学对荨麻疹的研究则提示， 根据 “病初在经， 久则入络” 的发病特点， 在治疗时应在原 有基础上酌加理气活血的药物以通络， 如: 川楝子、 延 胡、 当归、 桃仁、 香附、 郁金等， 使脉道通畅， 恢复气血运 行; 患者素体络虚不荣， 加之久病伤阴， 肌肤失濡养致 “血虚生风” 者， 治疗时当加用养血之品以养血通络，如: 当归、 川芎、 熟地黄、 白芍等使营血生成有源， 络脉 充盈， 肌肤得得以濡养; 叶天士谓 “攻坚垒， 佐以辛香， 是络病大旨， 辛香可入络通血” ， 故可使用肉桂、 薤白、 荆芥、 橘核等宣发络道， 畅通气机， 一能开结行瘀， 同时 能制约其他入血行津药壅滞呆腻的特点， 二则辛香走 窜引诸药入络， 透邪外达 ［15 ］ 。病久入络伤血， 可用三 棱、 莪术、 水蛭等破血逐瘀之药， 或用全蝎、 蜈蚣、 地龙、 穿山甲等虫类搜剔络邪之品， 畅通经络， 逐瘀消癥， 使 药力直达病所; 另外， 久病必伤正， 加之长时间用辛味 通络药耗伤阴津， 致络脉亏虚， 故应加扶正养阴通络之 品， 可予人参、 麦冬、 茯苓、 当归、 芍药等， 王清任将补气 与活血通络法相结合， 创益气活血通络法， 使功邪不伤 正， 同时达到理想的治疗效果， 是对络病治法的重大发 展 ［16 ］ 。
3． 2 “三针” 通络， 简便效廉 针灸长于疏通经脉， 调 节阴阳。研究表明 ［17 －18 ］ 针刺可对细胞与体液免疫起 到一定的调和作用， 并通过神经体液等途径来提升巨 噬细胞的吞噬能力， 尽早产生抗体， 并延长其在血液中 维持的时间， 达到平衡机体免疫网络、 强化 T、 B 细胞 吞噬能力的作用， 而且针刺还能有效减少炎症细胞的 游出， 削弱炎症灶血管通透性， 有效改善微循环， 并强 化对炎性渗出物的吸收， 缓解水肿症状， 最终达到细胞 修复的作用。临床多采用毫针通络、 艾灸温通及锋针 刺络放血等方法治疗荨麻疹。毫针刺多选用手阳明大 肠经之曲池、 合谷以散风清热解毒 ， “治风先治血， 血 行风自灭” ， 故又常配以治血要穴之血海， 三阴交为足 三阴经交会， 可固肾健脾， 扶正祛邪。艾灸神阙穴可温 阳通络， 通过脐孔， 布散于脏腑经络， 温散毒邪， 从而达 到较为理想的治疗效果 ［19 ］ 。早在清代著名医家吴尚 先便在 《理瀹骈文》 中记载利用神阙穴治病就有数百 处之多， 因 “人之始生， 生于脐与命门， 故为十二经脉 生长、 五脏六腑形成之根抵也” ; 针刺放血常用于配合 其他针灸方法治疗慢性荨麻疹， 其通常被认为具有泻 火解毒通络的作用。
3． 3 内外并治， 事半功倍 外治法选用中药全身熏蒸 治疗， 能在短时间内缓解患者的症状， 可配合内治法双 管齐下， 可达到事半功倍的效果。中药煎汤熏洗与内 服侧重点不全一致， 外洗的药物尤重温热之品， 以温通 经络血脉。如生天南星、 雄黄、 马齿苋、 土槿皮、 生草 乌、 白鲜皮等对症解毒止痒治疗， 血虚生风者， 可加用 当归、 茯苓、 白芍、 白术等养血健脾治疗。采用熏蒸疗 法， 使药物作用与物理作用相结合， 既可增强人体免疫 功能， 又能促进血液循环及新陈代谢， 使风疹邪毒随汗 而解， 达到调和营卫、 祛风止痒之功效 ［20 ］ 。
4 病案举例
案 1 某患者， 男， 44 岁， 2013 年 8 月 30 日初诊。 患者自述全身发风疹 4 年， 初起症状尚可忍受， 近 2 年 症状逐渐加重， 于当地医院就诊， 予抗过敏药物治疗， 同时予激素药物外用， 用药时症状缓解， 停药则反复。
现皮肤干燥， 风团为地图状， 色暗红， 时多时少， 发作时 奇痒难忍， 伴有灼热感， 舌红少津， 苔黄， 脉沉， 情绪急 躁， 口干， 喜冷饮。证属: 血虚风燥。治拟: 养血祛风， 润燥止痒。药用: 当归 40 g， 熟地 10 g， 川芎 15 g， 防风 25 g， 荆芥 25 g， 蒺藜 20 g， 黄芪 20 g， 首乌 30 g， 鳖甲 30 g， 水蛭 25 g， 丹参 25 g， 竹叶 15 g， 麦芽 15 g， 百合 15 g， 太子参 20 g， 甘草 5 g。用药 2 周， 患者诉瘙痒症 状改善， 眠可， 但时有潮热， 原方去熟地， 加生地 20 g， 麦冬 30 g， 柴胡 20 g， 又服药 1 月半， 症状基本缓解， 半 年后随访未复发。三诊时患者明显好转， 效不更方， 继 续服用 7 剂， 诸症基本消失， 随访至今， 未再复发。 案 2 患者女， 52 岁， 2014 年 4 月 22 日初诊。患 者自述全身瘾疹病史 3 年， 期间于当地医院就诊， 并行 抗过敏治疗和激素治疗， 治疗后症状缓解， 1 年内未复 发， 5 d 前来成都旅游期间突然复发， 皮肤干燥灼热， 瘙痒明显， 得冷则减， 时发时止， 夜间稍重， 伴有轻微恶 寒发热， 咽痛， 手足心热， 烦躁不安， 舌红苔薄白， 脉浮。 证属: 血虚风热犯表。治拟: 养血祛风， 清热止痒。药 用: 熟地 20 g， 当归 40 g， 白芍 20 g， 川芎 15 g， 荆芥 30 g， 防风 30 g， 麻黄 15 g， 首乌 20 g， 蒺藜 20 g， 蝉蜕 30 g， 苦参 15 g， 牛蒡子 20 g， 用药 1 周， 患者诉瘙痒减轻， 恶寒发热症状消失， 咽痛明显缓解， 但仍咽干， 夜间有 潮热， 原方去麻黄、 苦参、 牛蒡子， 加麦冬 20 g， 鳖甲 10 g， 又服药半月余， 症状基本缓解， 随访未复发。
来源：辽宁中医杂志 作者：唐诗韵 彭丽 宋宗诌 王栩芮 杨婵 郭静