张勤修教授( 1968 － ) ， 国家二级教授， 博士研究 生导师， 四川省名中医， 享受国务院特殊津贴， 从事耳 鼻喉科临床工作近 30 年。作为改革开放以来国内唯 一的西医耳鼻咽喉科主任医师西学中， 得到国内多名 著名西医及中医耳鼻咽喉科专家指导， 博采众长， 临床 经验丰富， 对耳鼻咽喉疾病有其独特的诊治思想及方 法。兹将张师的主要学术思想简略探析如下。
1 应用五运六气理论指导临床— — —治未病思想 吾师深谙祖国医学的博大精深， 从中医四大典籍 到耳鼻咽喉专科著作， 勤修古训， 博采众长， 认为不通 古天文、 历法、 易经、 五运六气， 不言大医， 学术水平不 高， 不成其为大师。在多年临床医学实践中， 尤其擅长 应用五运六气理论 ［1 ］ 指导临床， 贯彻“治未病” 思想， 一直认为天人相应决定一个人的健康， 健康是可以预 测的， 也是可以预防的。
1. 1 应用五运六气预测气候变化 吾师应用五运六 气理论， 预测全年的气候趋势， 以及推测患者的体 质 ［2 ］ ， 在临证时依据患者的气化状态， 四诊合参， 整体 分析治疗疾病， 并告知患者在一年气候变化明显时， 注 意饮食起居及调整情志， 预防疾病的发生， 做到未病先 防。如: 吾师应用五运六气推测 2016 年全年气候运 势， 2016 年为丙申年， 丙辛合化为水， 丙为阳干为太 羽， 为水运太过年。地支为申， 为少阳相火， 运克气， 运 盛气衰。司天之气为少阳相火， 在泉之气为厥阴风木。 综合中运、 司天、 在泉分析， 相火在上， 风乃暴举， 木偃 沙飞， 炎火乃流， 阴行阳化， 雨乃时应， 风热参布， 云物 沸腾， 太阴横流， 寒乃时至， 凉雨并起。则可知 2016 年 水气、 热气和风气为全年气候的主要特征。那么对应 治病总的主导思想， 应当注重利水行气、 清热法和疏风 法的运用。2016 年水运太过， 本来土克水， 却反齐土 化至水气流行， 应克而不克也。故 2016 年易发生暴雨 水灾。正如 《黄帝内经》 : “畏其旺， 反同其化， 薄其所 不胜也” 。吾师根据今年气候运势变化在治疗耳鼻咽 喉科疾病中， 尤其对于慢性鼻窦炎、 耳鸣、 耳聋、 变态反 应性鼻炎、 中耳炎等患者， 告知他们结合自身体质注意 气候变化和服用适当药物， 预防疾病的发生。吾师认 为气候发生有常有变， 知其常则可达其变， 若能了解运 气变化， 对于我们估测未来疾病发生趋势， 实施主动防 治措施， 对临床有重大意义。诚如张景岳在《类经· 运气类十》 中所说的“读运气者， 当知天道有是理， 不 当曰理必如此也” 。在指导临床用药方面 ， 《素问·六 元正纪大论》 指出: 必须根据各年五运太过或不及、 六 气的司天在泉及其胜复情况， 调治其所影响于人体而 出现的阴阳五行失调状况， 即 “必折其郁气， 先资其化 源， 抑其运气， 扶其不胜， 无使暴过而生其疾。 ” 那么用 药亦必须遵循“用凉远凉， 用热远热， 用寒远寒， 用温 远温” 的原则。故吾师认为掌握五运六气学理论， 对 防治疾病有积极作用。
1. 2 贯彻治未病思想指导临床 吾师将治未病思想 指导耳鼻咽喉科具体疾病的治疗， 如过敏性鼻炎最轻 持续性炎症( MPI) 的治疗， 即患者主观无症状， 但客观 实验存在阳性指标。一旦外界变应原刺激量达到发病 的阈值， 患者就再次发病， 所以推测过敏性鼻炎反复复 发的原因存在一个最轻持续性炎症状态， 即鼻黏膜肥 大细胞预激状态， 当外界变应原刺激鼻黏膜达到一定 的程度就引发鼻超敏反应， 甚至炎症扩大化造成恶性 循环。那么为避免这种状态激活， 所以应在未发病时 ( 过敏性鼻炎最轻持续性炎症状态) 继续用药， 预防鼻 超敏反应再次发生。吾师在针刺基础上将羊肠线埋入 迎香穴， 即面部穴位埋线， 持续刺激穴位可通过改善变 应性鼻炎鼻黏膜最轻持续性炎症状态 ［3 ］ ， 并由此延长 了变应性鼻炎的缓解期， 对比西药可明显降低其复发 率。吾师认为无论是未病先防， 还是已病防变， 都是将 疾病控制于发作或者恶化之前， 即《千金要方》 所谓 “是以至人消未起之患， 治未病之疾， 医之于无事之 前， 不追于既逝之后” 者。以及在朱震亨的《丹溪心 法》 专立 “不治已病治未病” 章， 认为 “与其救疗于有疾 之后， 不若摄养于无疾之先” ， 并指出“摄养于无疾之 先” 以 “保身长全者， 所以为圣人之道” ， 已病防变而 “治病十全者， 上工之术” 。同时治未病思想亦贯彻了 中医学 “以人为本” 的基本观念。
2 注重 “五个不” 行为疗法的应用— — —情志转移思想 2. 1 “五个不” 行为疗法干预 吾师对于耳鼻咽喉科 慢性疾病的治疗， 如: 慢性咽喉炎、 耳鸣、 耳聋、 常年性 变应性鼻炎等， 创立了一套独特的“五个不” 行为疗 法， 纠正患者不良行为， 其中蕴涵着情志转移思想。 “五个不” 即 “不问、 不想、 不看、 不试、 不摸” 。如: 对于 一些慢性咽喉炎患者， 总感觉咽喉部异物阻塞感， 有东 西附着在咽喉壁上一样， 其状或如梅核， 或如炙脔， 或 如贴棉絮， 或如虫扰， 或如丝如发， 或如痰阻， 或如球如 气， 咯之不出， 咽之不下， 不痛不痒， 不碍饮食及呼吸。 但经纤维喉镜检查咽喉各部后， 客观上未发现患者主 观所描述的 “异物感” 存在。不难发现， 患者的症状类 似于精神因素所致的功能性疾病— — —梅核气。在《赤 水玄珠·卷三》 明确指出 : “梅核气者， 喉中介介如哽 状。 ” 又曰 : “痰结块在喉间， 吐之不出， 咽之不下者是 也。 ” 吾师认为本病多与七情郁结、 气机不利有关。这 些患者在生活中将大部分精力集中在咽喉部， 存在以 下不良行为或动作: 总不停的去问它， 心里总去想它， 拿镜子去看它， 反复吞咽口水去试它， 频繁的拿手去摸它。平时跟从吾师坐诊， 面对类似于这种非器质性疾 病的患者， 吾师总会强调“五个不” 行为疗法， 即情志 转移思想调整这些患者的不良行为。经常嘱咐患者端 起杯子大口饮水后， 起身去做别的事情， 将注意力转移 到别的事情上 ［4 ］ ， 从不良的状态中解脱出来。并且向 患者开导劝慰、 耐心解释， 让患者建立良好的信任感， 使其消除顾虑， 缓解心理压力， 对疾病的康复起到积极 作用。患者回去按照吾师所说的去做， 心理上得到了 疏导， 经复诊后症状较前明显改善。
2. 2 结合药物调理情志 吾师除了让患者做到“五 个不” 行为， 即将情志转移到别的事情上外; 在用药方 面， 重视调理心、 肝两脏， 因为两脏在情志病中占重要 地位。在 《灵枢·口问》 中有“悲哀愁忧则心动， 心动 则五脏六腑皆摇” 的论述 。《素问·六元正纪大论》 曰 : “郁之甚者， 如之奈何? ……木郁达之， 火郁发之， 土郁夺之， 金郁泄之， 火郁折之” 。同时《素问·本病 论》 还说 “人忧愁思虑即伤心 ” ， “人或圭怒， 气逆上而 不下， 即伤肝也” 。说明情志之郁可以影响五脏 ［5 ］ ， 主 要由心、 肝两脏所致的生理机能异常。吾师在治法上 养心活血疏肝， 用药上酌情加用养心药如: 酸枣仁、 茯 神、 夜交藤、 柏子仁、 百合、 合欢花、 远志等; 活血药如川 芎、 当归、 赤芍、 桃仁、 红花等; 疏肝药如柴胡、 枳壳、 郁 金， 香附、 青皮、 佛手、 乌药等。方药上擅用: 柴胡疏肝 散或逍遥散以疏肝， 川芎茶调散或桃红四物汤以活血， 养心汤或黄连阿胶汤以养心安神等。在临床上调整患 者情志方面取得良好效果。尤其对于慢性咽喉炎的治 疗， 吾师擅用川芎茶调散合柴胡疏肝散加减， 疗效甚 好。
3 强调中西医合参— — —提高疗效为主要原则
3. 1 中西医理论体系不同 吾师的西医理论功底扎 实和深厚， 在治疗耳鼻喉科疾病时， 发现西医在某些方 面的欠缺和不足， 从而发挥中医治病的优势， 形成了一 套独具特色的中西医结合治疗方法 。《易经·系辞》 曰 : “形而上者谓之道， 形而下者谓之器” ［6 ］ 。意指: 形 由道而立—道在形之上， 形在道之下。道为器物之本 源及内涵， 器却是道的存显形式。吾师认为: 中医和西 医理论建构不同， 哲学思维大相径庭。中医学以天道 推人事的思辨与医疗实践相结合的研究路子， 更看重 规律、 行为、 功能， 为以道驭医， 道以医显 ， “道器合一” 的学问。而现代医学以实验、 实证分析为主的研究方 法， 主要关注结构、 元素、 具体器物， 较接近“器” 的学 问。所以中医的学、 术、 技均以“道” 为本， 并在用中体 “道” ， 而不在 “器” 。
3. 2 扬长避短以提高疗效为主 吾师认为， 对于一些 耳鼻咽喉疾病， 并非手术能解决， 有时手术客观上解决 了患者问题， 但患者主观症状上并未得到改善。如: 一 位常年性变应性鼻炎患者， 在外院经鼻内窥镜下行筛 前神经切断术及下鼻甲部分切除术后， 患者自诉鼻腔 非常不舒服及有头痛症状。故吾师认为手术造成的主 客分离现象归因于手术对鼻黏膜的生理功能造成很大 的创伤， 其主张发挥中医优势。治疗思想是增强变应 性鼻炎患者免疫力， 疏通经络， 调畅气血改善鼻塞、 鼻 痒、 流清涕等症状。治疗手段是在针刺的基础上改进， 采用穴位埋线， 包含了单纯短期穴位刺激和羊肠线吸 收的长久穴位刺激两部分 ［7 ］ ， 持续发挥作用， 疏通经 络， 调畅气血， 其次羊肠线由异体蛋白合成， 可增强免 疫功能。此法主要是通过调节经络气血， 达到鼻黏膜 免疫状态和人体免疫平衡稳态 ［8 ］ ， 从而改善 AＲ 症状。 迎香穴属于手阳明大肠经， 在生理上， 阳明经是人体气 血阴阳的主要来源， 其特点以通为要， 以降为顺。在病 理上， 阳明病， 是人体感受外邪， 正邪剧争于阳明范围， 引起阳明所属脏腑、 经络生理功能紊乱所致的急性外 感病。故在迎香穴内埋线可以调整阳明经络的气血阴 阳。并在动物实验研究方面得出客观结论， 穴位埋线 能改善大鼠鼻黏膜病理改变 ［9 ］ ， 降低 AＲ 大鼠血清 IgE 含量， 降低鼻黏膜中 IL － 4、 TGF － β1、 P 物质含量， 升 高 IFN － r 含量， 可调节 Th 细胞免疫反应平衡。还有 穴位埋线后鼻黏膜组织的神经肽类物质( SP、 CGＲP、 NKA) 下降， 即通过调整鼻黏膜神经源性炎症可改善 过敏性鼻炎症状 ［10 ］ 。2015 年针刺疗法治疗过敏性鼻 炎已被纳入美国过敏性鼻炎指南 ［11 ］ 。加之导师的中 新合作项目 ［12 －13 ］ ， 这就说明穴位埋线疗法作为针灸疗 法的延伸和发展， 同样在国际上认可度很高以及有很 深的影响。
吾师张勤修教授重视中西医合参治疗耳鼻咽喉科 疾病， 以治未病、 情志转移两个思想和以提高疗效为主 要原则指导临床， 发挥中医特色优势， 秉着 “继承不泥 古， 创新不离宗” 的主张， 发扬光大耳鼻咽喉科学。吾 师时常教育我们踏踏实实做事， 对树立的目标要有坚 定的信念， 以“木曰曲直” 思想引导我们， 学习上要学 会变通， 生活上能屈能伸， 趋其利避其害， 努力做一个 优秀的科研和临床工作者。
来源：辽宁中医杂志 作者：杨莎莎 刘洋 李昕蓉 张勤修