勃起功能障碍是指阴茎持续不能达到和/或维持足够的 勃起以获得满意的性生活 [12] ， 中医称为阳痿， 首载于《黄帝内 经》 。 中医病名多依主症而定， 以阴茎之用而言， 本病确属 “痿 论” 范畴， 但就阴茎之体而言， 本病属痹， 可概括为 “体痹用痿， 因痹致痿” 。 临证治痿， 必有通痹之法， 或以为主， 或以为佐。
1. 因痹致痿
1.1 概述 《中藏经》记载： “痹者闭也。 五脏六腑， 感于 邪气， 乱于真气， 闭而不仁， 故曰痹” 。 《症因脉治·卷三》曰： “痹者闭也， 经络闭塞， 麻痹不仁……故名曰痹” [13] 。 不通为痹 的本质。 其中， 有正气不虚， 感邪所致痹者， 如《素问·痹论》 云： “所谓痹者， 各以其时重感于风寒湿者也” ， 有正气亏虚， 邪 气阻滞致痹者， 如《金匮要略》中 “胸痹” 和 “血痹” 。 张子和在 《儒门事亲·指风痹痿厥近世差互说二》 中指出： “弱而不用者为痿” [14] ， 此为痿之本质。 弱而不用在肺为肺痿， 弱而不用在阴茎则发阳痿。 《说文》云： “痿， 痹也” 。 唐代颜师 古注 《汉书· 哀帝纪》 中 “痿痹” 之义， 亦称 “痿亦痹病也” 。 《医 方考·痿痹门》将痿和痹合而论之， 为此吴昆指出： “叙曰： 痿、 痹， 二病也。 今祥《内经》 ， 亦有称痹为痿者， 故合而为一” [15] 。 《黄帝内经》有许多 “痹痿” 的记载， 就此 《说文》认为： “古多 痿痹连言， 因痹而痿也” 。 如 《医学入门 ·外集》指出： “痹久亦能 成痿” [16] 。
1.2 阳痿 “体痹用痿， 因痹致痿” 阐释 宗筋属下焦， 易受 风寒湿等阴邪侵袭， 闭而不通而发 “体痹” 。 上焦阳虚， 下焦阴 邪上逆而发 “胸痹” ， 阴邪上逆同时， 仍可凝滞本位气血， 而生 “体痹” 。
疼痛与否是痹痿的鉴别要点， 如《医宗金鉴·杂病心法要 诀》载： “痰病足兮痹病身， 仍在不疼痛里分” [17] 。 但是， 疼痛 不是痹的特异性表现， 痹也可表现为不仁且不痛， 如《金匮要 略》血痹的 “外证身体不仁” 。 再如《素问·痹论》载： “帝曰： 善。 痹， 或痛、 或不痛、 或不仁、 或寒、 或热、 或燥、 或湿， 其故 何也？ 岐伯曰： 痛者， 寒气多也， 有寒故痛也。 其不痛不仁者， 病 久入深， 营卫之行涩， 经络时疏故不痛， 皮肤不营， 故为不仁” 。 营卫之行涩滞， 皮肤不得营养， 故皮肤麻木、 感觉下降。 痹在宗 筋， 则易致气血不至， 体痹不仁， 感觉下降， 勃起反应速度减慢 或晨勃不佳， 甚则痿而不举。 此为 “因痹致痿” 其一。 热邪在 “因痹致痿” 中对病机转化具有关键作用。 如《素 问·痹论》记载： “凡痹之类， 逢寒则急， 逢热则纵” 。 《素问悬 解》对此注释： “逢热则纵， 纵则不痛， 其不痛者， 筋脉松和而 舒缓也” [11]86 。 痹久生热或感热邪， 致筋脉松弛， 则宗筋坚而不 久， 《素问·痿证》证五脏热在五体痹的致病作用。 甚则痿而不 举。 此为 “因痹致痿” 其二。
2. 临床运用
2.1 化湿通痹 患者某， 男， 31岁， 2015年8月23日初诊。 主 诉： 勃起不坚18个月。 现病史： 爱人产后， 进行性生活时， 发生 勃起不佳。 欲行房事时， 勃起速度缓慢， 勃起后勉强进行房事， 龟头疼（女方阴道湿润） ， 于是阴茎疲软， 未能射精， 由此而致 性欲减低。 易疲乏无力。 舌淡苔白， 脉沉弦细。 西医诊断： 勃起 功能障碍； 中医诊断： 阳痿证属气滞湿。 治以理气化湿， 宣痹止 痛， 填精振痿； 方以瓜蒌薤白半夏汤加味。 处方： 瓜蒌皮15g， 薤白10g， 清半夏6g， 桂枝6g， 陈皮6g， 茯苓15g， 蝉蜕15g， 柏子 仁10g， 枸杞子15g， 覆盆子10g。 7剂， 水煎服， 每日1剂， 早晚各1 次。 8月30日复诊， 龟头疼减轻， 本周2次性生活， 均射精， 勃起 速度仍慢， 怕冷。 效不更方。 上方加生姜10g。 9月13日复诊诉： 上 周同房3次， 龟头无疼痛， 勃起速度增快， 均成功射精。
按： 患者勃起速度慢， 龟头疼是 “体痹” 的典型表现。 临证 时常选用《金匮要略》治胸痹的方药为主加减治疗本病， 《说 文解字》云： “痹， 湿病也” 。 故常据病情选化湿通痹方药， 故以 瓜蒌皮、 薤白、 清半夏、 桂枝、 陈皮和茯苓理气化湿通痹。 因痹 久化热伤阴精， 出现房事中途疲软、 易疲乏无力、 性欲低等阴 精亏虚的痿证表现， 蝉蜕和瓜蒌皮清宣热邪， 柏子仁、 枸杞子 和覆盆子填精养神振痿。 药证合拍， 故取效快捷。 本病后期， 病变常以痿为主， 以痹为次。 治法或滋养胃阴， 或清热润肺， 已 奏荣养宗筋之效； 佐以调理脾胃以化湿通痹， 宣肃肺气以理气 通痹而达痹。 正如《医宗金鉴·杂病心法要诀》云： “五痿皆因 肺热生， 阳明无病不能成” [16] ， 临床实践体会痿必寓痹， 临证治 痿， 必有通痹之法， 圆机活法， 或以为主， 或以为佐。
2.2 清热通痹 患者某， 男， 23岁， 2015年12月4日初诊。 主 诉： 勃起不坚2个月。 现病史： 2个月前发生勃起硬度下降， 性生 活中途阴茎疲软， 无法进行性生活， 未射精。 睾丸胀， 阴囊潮湿 1年。 怕热。 舌红苔白厚， 脉沉数。 西医诊断： 勃起功能障碍； 中 医诊断： 阳痿， 证属湿热阻滞。 治以清热化湿， 通痹振痿； 方以 升降散加味。 处方： 姜黄6g， 酒大黄10g， 炒僵蚕10g， 蝉蜕10g， 生薏苡仁30g， 金银花10g。 7剂， 水煎服， 日1剂， 早晚各1次。 12月18日复诊， 患者诉服用7剂后疗效明显， 自行继续服用7剂， 性生活中途未疲软， 能够射精。
按： 本案患者睾丸胀， 阴囊潮湿已1年， 湿邪日久， 郁而化 热， 热邪在 “因痹致痿” 中对病机转化具有关键作用， 此阶段常 采用升降散加生薏苡仁、 金银花治疗， 疗效满意。 生薏苡仁和 酒大黄清热利湿， 炒僵蚕和蝉蜕属风药， 风能胜湿， 以绝湿邪 之源； 升降散和金银花清宣郁热， 以扭转热邪伤阴之病机。
2.3 滋阴通痹 患者某， 男， 43岁， 2015年11月20日初诊。 主诉： 4年前发生性生活中途阴茎疲软， 晨勃减少， 口干、 口苦2 个月， 腰酸怕冷。 舌红瘦， 苔略黄。 脉细数。 诊断： 阳痿（因痹致 痿） 。 治以滋阴清热， 佐以通痹振痿； 方以玉女煎加味。 处方： 熟 地黄15g， 怀牛膝6g， 川牛膝6g， 知母15g， 麦冬15g， 生石膏15g， 刺五加15g， 当归10g。 14剂， 水煎服， 日1剂， 早晚各1次。 12月11 日复诊： 中途易疲软减轻60%， 硬度持续时间延长。 腰酸怕冷 减轻。 效不更方， 以此方调理3个月， 性生活能够正常进行。 按： 患者舌红瘦、 苔略黄、 脉细数说明已痹久化热伤津， 宗 筋失于濡养。 玉女煎清热养阴， 五加皮和当归通痹， 共奏清热 滋阴， 通痹振痿功效。 《本草汇笺》记载： “五加皮……治风痹 四肢挛急……男子阴痿， 服之能益精髓而坚筋骨” [9]173 。 《本草 备要· 草部· 当归》云： “甘温和血， 辛温散寒， 苦温助心散寒， 痿痹癥瘕” [18] 。
作者：赵家有 宋春生