基于数据挖掘王雪峰治疗小儿慢性咳嗽的用药规律分析
慢性咳嗽是咳嗽症状持续 ＞ 4 周。从病因角度， 慢性咳嗽分为特异性咳嗽和非特异性咳嗽( non － spe- cific cough) ， 前者指咳嗽是某些诊断明确的疾病的症 状之一， 如百日咳、 肺结核、 哮喘等; 后者是指咳嗽为主 要或惟一表现、 X 线胸片未见异常的慢性咳嗽。目前 临床上的慢性咳嗽就是指这一类咳嗽 ［1 ］ 。儿童慢性咳 嗽病因复杂， 临床上多针对病因， 采用祛痰、 止咳、 平喘 等药物治疗， 有一定疗效， 但缺乏特异性手段。中药治 疗能从整体论治， 改善各种伴随症状。王雪峰教授治 疗慢性咳嗽经验颇丰， 疗效显著。本研究通过对其诊 治患儿的临床资料的进行回顾， 应用数据挖掘技术， 旨 在总结其治疗儿童慢性咳嗽的核心处方及随症加减用 药规律， 现报道如下。
1 资料与方法
1. 1 临床资料
收集了 2012 年 8 月— — —2014 年 7 月于辽宁中医 药大学附属医院儿科门诊 1 诊室就诊， 并符合儿童慢 性咳嗽诊断标准的患者 403 例， 730 张处方。
1. 2 诊断标准
1. 2. 1 西医慢性咳嗽诊断标准 参照 2011 年中华医 学会儿科学分会呼吸学组制定的《儿童慢性咳嗽诊断 与治疗指南》 ［2 ］ : ( 1) 持续或反复咳嗽超过 4 周; ( 2) 咳 嗽为唯一或主要症状; ( 3) 无明显肺部疾病证据; ( 4) 既往无引起咳嗽的慢性呼吸系统疾病史。 1. 2. 2 中医诊断标准 参照国家中医药管理局中医 儿科专病路径及释义“小儿慢性咳嗽中医临床路径及 优化诊疗方案” 。
1. 3 纳入标准
( 1) 符合儿童慢性咳嗽中医诊断标准; ( 2) 符合儿 童慢性咳嗽西医诊断标准; ( 3) 年龄为 6 个月至 17 岁 之间; ( 4) 临床资料完整可靠， 服用中药汤剂治疗。
1. 4 排除标准
( 1) 临床资料严重缺失者， 缺失重要诊疗信息者; ( 2) 合并心、 肝、 肾或造血系统等严重原发性疾病者; ( 3) 合并有其他严重呼吸系统疾病者。
1. 5 病例信息采集
将纳入的患者病例录入“中医结构化科研电子病 例系统 ［3 ］ ” ， 内容包括: 一般情况( 就诊日期、 病例号、 姓名、 性别、 年龄、 职业、 电话、 家庭住址等) 和病例信 息( 症状、 体征、 舌象、 脉象、 相关辅助检查、 中医诊断、 辨证分型 ［4 ］ 、 方剂、 中药名称) ， 并使这些信息形成结构 化数据库。
1. 6 数据标准化
依据新世纪全国高等中医药院校规划教材《中药 学》 ［5 ］ 进行规范， 如“薏仁” “炙枇杷” “紫苏” “丹皮” “辛夷” 等皆统一为“薏苡仁” “炙枇杷叶” “紫苏子” “牡丹皮 ” “辛夷花” 等。
1. 7 数据分析及统计方法
运用 Liquorice 数据挖掘软件进行挖掘分析。
2 结果
2. 1 用药频次
对所收集的所有处方用药进行统计， 使用频次在 20 以上的中药共涉及中药 106 味， 其中使用频率 ＞ 50% 的中药， 见表 1; 使用频率在 50% ～ 10% 的中药， 见表 2; 使用频率 ＜10% 的中药， 见表 3。
表 1 使用频率 ＞50%的中药
序号 药名 频次 频率( %) 序号 药名 频次 频率( %)
1 黄芩 561 76. 8 5 炙枇杷叶 423 58. 0
2 前胡 526 72. 1 6 芦根 389 53. 3
3 炙桑皮 494 67. 7 7 炒杏仁 382 52. 3
4 麦冬 427 58. 5 8 桔梗 345 50. 3
表 2 使用频率在 50% ～10%的中药
序号 药名 频次 频率( %) 序号 药名 频次 频率( %)
1 炙甘草 325 44. 5 11 五味子 137 18. 8
2 金银花 317 43. 4 12 莱菔子 115 15. 7
3 炙紫菀 295 40. 4 13 牛蒡子 113 15. 5
4 焦术 239 32. 7 14 胖大海 94 12. 9
5 瓜蒌 238 32. 6 15 炙麻黄 87 11. 9
6 紫苏子 215 29. 5 16 薄荷 86 11. 8
7 辛夷花 198 27. 1 17 炙桑叶 80 11. 0
8 焦三仙 180 24. 7 18 浮小麦 77 10. 5
9 玄参 157 21. 5 19 竹茹 77 10. 5
10 荆芥 141 19. 3 20 陈皮 76 10. 4
2. 2 基于复杂网络分析的组方规律分析
见图 1。分层网络中， 每一味药物与周围药物的 边表示配伍关系， 药物节点之间的连接边的权重即药 物配伍次数， 在一定程度上表现了药物之间同时配伍 应用的强度 ［6 ］ 。从整体中药分层网络( 见图 1) 可提炼 出王雪峰教授治疗慢性咳嗽的常用药为黄芩、 前胡、 炙 桑皮、 麦冬、 芦根、 炒杏仁、 桔梗、 炙枇杷叶、 苏子、 莱菔 子、 荆芥、 辛夷、 金银花、 牛蒡子、 茯苓、 焦术、 焦三仙、 生 龙牡、 五味子。
表 3 使用频率 ＜10%的中药
序号 药名 频次 频率( %) 序号 药名 频次 频率( %)
1 山药 71 9. 7 10 半夏 40 5. 5
2 鱼腥草 68 9. 3 11 白芍 34 4. 7
3 黄芪 66 9. 0 12 钩藤 34 4. 7
4 丹参 62 8. 5 13 佛手 29 4. 0
5 淡竹叶 57 7. 8 14 合欢 29 4. 0
6 石膏 55 7. 5 15 薏苡仁 25 3. 4
7 炙款冬花 51 7. 0 16 连翘 24 3. 3
8 牡丹皮 46 6. 3 17 知母 22 3. 0
9 郁金 41 5. 6 18 远志 20 2. 7
图 1 中药整体分层网络
2. 3 基于复杂网络分析的潜在的药物组合
见图 2。复杂网络分析结果显示潜在的药物组合 共 8 个， 4 个药对即酒大黄、 枳壳， 佩兰、 砂仁， 郁金、 合 欢， 丹参、 丹皮;4 个角药即辛夷、 鱼腥草、 蒲公英， 辛夷、 荆芥、 苍耳子， 半夏、 竹茹、 旋覆花， 苏子、 莱菔子、 钩藤。
图 2 潜在的药物组合
3 讨论
3. 1 宣泻清降， 佐以滋润
复杂网络结合用药频次( 频率 ＞ 50% ) 分析可提炼出王雪峰教授治疗慢性咳嗽的核心处方为炙桑皮、 炒杏仁、 前胡、 芦根、 桔梗、 黄芩、 炙枇杷叶、 麦冬。桑白 皮， 甘寒， 入肺、 脾经， 泻肺平喘 ， 《药性论》 曰 : “治肺气 喘满 ” ; 《滇南本草》 曰 : “止肺热咳嗽” ; 《本草纲目》 曰 : “泻肺， 降气……肺中有水气及肺火有余宜之。 ”杏 仁， 苦温， 入肺、 大肠经， 止咳平喘 ， 《本草新编》 曰 : “杏 仁可升可降， 阴中阳也， 专入太阴肺经。乃利下之剂， 除胸中气逆喘促， 止咳嗽， 坠痰。 ”前胡， 苦辛微寒， 入 肺经， 散风清热、 降气化痰 ， 《本草纲目》 曰 : “清肺热， 化痰热， 散风邪。 ”芦根， 甘寒， 入肺、 胃经， 清热生津、 除烦止呕 ， 《玉楸药解》 曰 : “清降肺胃。 ” 桔梗， 苦辛平， 入肺、 胃经， 宣肺利咽 ， 《药性论》 曰 : “治痰涎， 主肺热 气促嗽逆 ” ; 《本草求真》 曰 : “桔梗系升提肺气之药， 可 为诸药舟楫， 载之上性能引苦泄峻下之剂。 ” 黄芩， 苦 寒， 入心、 肺、 胆、 大肠经， 泻实火 ， 《滇南本草》 曰 : “上 行泻肺火……， 除六经实火实热 ” ; 《本草纲目》 曰 : “治 火咳 ” ; 《本草正》 曰 : “枯者清上焦之火， 消痰利气， 定 喘嗽。 ”炙杷叶， 苦微寒， 归肺、 胃经， 清肺止咳、 降逆止 呕 ， 《本草再新》 曰 : “清肺气， 降肺火， 止咳化痰。 ” 麦 冬， 甘微苦寒， 入肺、 胃、 心经， 养阴润肺 ， 《珍珠囊》 曰: “治肺中伏火。 ”上述药物构成儿童慢性咳嗽的核心处 方， 其中炙桑皮泻肺、 炒杏仁降肺、 前胡宣肺、 芦根、 黄 芩、 炙枇杷叶清肺、 麦冬润肺， 桔梗载药上行， 共奏清热 宣肺， 降气止咳， 滋阴润肺之功。
3. 2 巧用药对， 随症加减
药对， 又称对药， 是相对固定的两味药物的配伍形 式， 临证时能提高临床疗效。通过复杂网络分析可得 到导师常用的药对。( 1) “枳壳、 酒大黄” : 枳壳作用较 枳实缓和， 长与行气宽中， 酒大黄泻下力量较大黄弱。 慢性咳嗽患者出现大便秘结， 腑气不通者， 导师采用急 则治标的原则， 在大量泻下药物中选择配伍应用酒大 黄、 枳壳以达到泻下而不伤正的目的， 可谓独树一帜。 ( 2) “佩兰、 砂仁” : 佩兰性平， 气味芳香， 为芳香化浊的 要药， 又能解暑。砂仁能化湿行气， 为醒脾调胃要药。 临床上导师常将两者配伍应用于出现纳差、 乏力、 舌苔 厚腻的患者， 常能达到立竿见影的效果。( 3) “郁金、 合欢” : 针对慢性咳嗽患儿兼见急躁易怒， 咳痰黄稠， 脉弦者， 配伍使用能达到行气解郁， 祛痰开窍， 安神益 智的效果。( 4) “丹参、 牡丹皮” : 牡丹皮、 丹参均能清 热凉血， 活血祛瘀， 二者配伍应用于反复肺炎后遗留慢 性咳嗽久治不愈的患者， 或舌质紫暗有瘀点瘀斑征象 者， 体现了活血祛瘀的治疗原则。
3. 3 善用角药， 中西互参
儿童慢性咳嗽多病程迁延 ［7 ］ ， 病因复杂， 常涉及上 气道综合征、 胃食管反流、 咳嗽变异性哮喘等。临证时 导师多强调要辨证与辨病相结合， 中西医互参， 因其中 医症状复杂， 临证时导师善用“角药” ［8 ］ ， 即由三味药 组成的小复方， 疗效颇丰。如上气道综合征( 鼻后滴 综合征) 所致的慢性咳嗽中医多从宣通鼻窍、 清热化 痰论治 ［9 ］ ， 若伴鼻塞者多选用辛夷、 苍耳子、 荆芥; 鼻流 黄涕、 咯黄痰者， 多选用辛夷、 蒲公英、 黄芩。胃食管反 流所致的慢性咳嗽中医多从降胃止呕， 化痰止咳论治， 多选用半夏、 竹茹、 旋覆花。咳嗽变异性哮喘所致的慢 性咳嗽多重降肺气， 定喘咳论治， 多选用苏子、 莱菔子、 钩藤 。《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》 有云 : “盖肺 不伤不咳， 脾不伤不久咳” ， 咳嗽的病位在肺， 但常累 及于脾， 出现肺脾同病， 故治疗时多加用茯苓、 焦术、 山 药等健脾之品。此外对于久咳患儿导师常喜选用五味 子敛肺止咳， 如 《药品化义》 曰 : “五味子， ……， 能收敛 肺气， 主治虚劳久嗽。盖肺性欲收， 若久嗽则肺焦叶 举， 津液不生， 虚劳则肺因气乏， 烦渴不止， 以此敛之、 润之， 遂其脏性， 使咳嗽宁， 精神自旺。 ”
3. 4 喜用炮制， 药性平和
导师临证用药善于选用炮制之品 ［10 ］ ， 如泻肺平喘 的炙桑皮、 炙麻黄， 这两味药生用与炙用作用差别较 大， 生桑白皮长于利尿， 炙桑白皮止咳平喘作用加 强 ［11 ］ ; 麻黄生用以发汗解表作用为主， 炙用则以止咳 平喘作用为主; 其他如化痰止咳的炙紫菀、 炙款冬花、 炙枇杷叶、 炙桑叶， 紫菀、 款冬花生用适用于外感暴咳， 炙用则适合于久咳; 枇杷叶止咳宜炙用， 止呕宜生用; 桑叶蜜制能增强润肺止咳的作用; 再如补气健脾的黄 芪、 甘草、 白术， 这三味药炮制后均能增强补中益气的 作用， 其中黄芪、 甘草蜜炙， 白术炒用， 其他常用的炒用 之品还有炒杏仁、 焦三仙、 炒葶苈、 炒蒲黄等。另外， 从 核心处方及复杂网络结果亦可看出导师善于使用药性 平和之品， 不用大辛大热或苦寒直折之品， 如芦根、 桔 梗、 黄芩、 淡竹叶等的使用， 以及芳香化湿药物佩兰、 砂 仁的选择; 对于泻下药物的选择以枳壳、 酒大黄或郁李 仁、 火麻仁等缓下润下为主。
综上， 本研究通过采用复杂网络分析数据挖掘的 方法对王雪峰教授诊治小儿慢性咳嗽临证处方进行了 分析， 初步揭示了其治疗小儿慢性咳嗽病证用药特点， 为进一步总结整理王雪峰教授学术思想和临床经验提 供了参考。
来源：辽宁中医杂志 作者：张秀英 王雪峰 魏巍 张小红