盛丽先：三拗汤治儿童咳喘

三拗汤系由《伤寒论》麻黄汤去桂枝而成，主治鼻塞声重、咳嗽痰多、头痛目眩等外感风寒咳嗽证。在《太平惠民和剂局方》中首次出现以“三拗汤”为名的成方，采用连节麻黄、连皮杏仁、连梢甘草，与常规炮制加工方法相拗，故名三拗汤。《和剂局方》认为此方长于开宣肺气、降逆平喘，因去辛温之桂枝，发汗力不及麻黄汤，可放心使用。历代医家以三拗汤为基本方加减，治疗感冒风寒、头痛身疼、喘咳胸满、痰白清稀、风寒犯肺、肺气闭郁、声音嘶哑等症，取得了显著的疗效，使之成为治疗外感咳嗽的经典方剂。浙江省中医院盛丽先教授以三拗汤为主方加味治疗感冒、咳嗽、支气管炎等呼吸道疾病取得了较好的临床疗效，现举例介绍如下。 风寒感冒案 张某，男，6岁，2005年12月6日初诊。发热2 天，伴咳嗽，咳痰不爽，鼻塞流清涕，喷嚏，无汗，体温38.5 ℃，口不渴，咽不红，舌淡红，苔薄腻，脉浮紧。治拟疏风散寒，宣肺解表。处方：麻黄6克，苦杏仁9克，生甘草6克，荆芥6克，防风6克，紫苏叶9克，桔梗6克，辛夷9克，前胡6克。2剂，每日1剂，水煎分4～5次口服。2剂后汗出热退而愈。 按：患儿发热无汗，鼻塞流清涕，为风寒外束之象。咳嗽不爽为肺气失宣，兼见咽不红，口不渴，舌淡红，苔薄腻，辨证为风寒闭肺，故以三拗汤疏表宣肺为主方，合荆芥、防风、苏叶以增强辛温发散之力，加桔梗、前胡、辛夷以宣肺化痰通窍。药后腠理开泄，汗出风寒得解，肺气得宣而热退咳止。正如《景岳全书·小儿则》所云：“其脏气清灵，随拨随应，但能确得其本而撮取之，则一药可愈。” 哮喘案 刘某，男，5岁，2006年3月22日初诊。咳嗽气急3 天。症见恶风阵咳，夜间晨起为甚，咳痰不爽，气喘痰稠，色黄或绿，咽红，乳蛾红肿，舌边色红，苔薄黄，脉弦滑数，两肺听诊满布哮鸣音及痰鸣音。治拟散寒宣肺解表，清热化痰平喘。处方：炙麻黄6克，苦杏仁9克，生甘草6克，炒紫苏子9克，炒葶苈子（包煎）9克，款冬花9克，桑白皮9克，浙贝母9克，竹沥半夏9克，黄芩6克，白果6克。3剂，每日1剂，水煎分2次服。药后咳止喘平，诸症均安。 按：此为哮喘寒包痰火之证，内有胶固之热痰，外有非时之寒邪。寒邪束表，阳气内郁，不得泄越，蕴而膈热，遂致痰热阻塞，喘则发作。故以三拗汤加桑白皮辛甘发散，泻肺而解表。方中麻黄既可发散风寒，又可宣肺平喘止咳，麻黄每用必炙，21nx.com意在削其发汗之力而存其宣肺之功；杏仁“主咳逆上气雷鸣”，降肺气中兼有宣肺之功，为止咳要药；配合甘草祛痰解毒，调和药性；款冬花温润以止咳化痰；白果收涩以敛气定喘；紫苏子降气；葶苈子化痰平喘；黄芩清热润肺；浙贝母、竹沥半夏清肺热化痰浊。全方配伍合理，药性平和，温清并用，对于寒包痰火的哮喘，确为良剂。 咳喘迁延案 黄某，女，2岁，2006年4月17日初诊。咳嗽半月余。患儿半月前因发热、咽痛、咳嗽诊为支气管肺炎收住某院，经治好转出院。现症见恶寒发热，咳嗽不爽，痰多黏稠，甚时伴气促，面色苍白，胃纳不佳，大便溏薄，舌淡胖边有齿痕，苔白腻，脉浮滑。听诊右下肺仍可闻及喘鸣音。治拟散寒宣肺，健脾化痰。处方：炙麻黄6克，苦杏仁9克，生甘草6克，姜半夏9克，茯苓9克，陈皮6克，浙贝母9克，炒紫苏子9克，前胡6克，桔梗6克，炒白术9克。3剂，每日1剂，水煎分2次服。药后热退身凉，咳嗽好转，胃纳转佳。 按：本案肺脾两虚、痰湿内生而致肺炎迁延不愈，又感风寒，咳嗽加剧。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，其病本为肺脾气虚，病标为风寒外束，乃标本均急之候，故用三拗汤散寒宣肺止咳，辅以二陈汤健脾化痰以杜生痰之源，前胡、桔梗助三拗汤解表，紫苏子、浙贝母助二陈汤降气化痰，白术健脾燥湿，合二陈汤能收理气渗湿、培土生金之功。 急性喉炎案 陈某，男，9岁，2006年9月3日初诊。患儿发热、声哑、犬吠样咳嗽1周，西医诊断为小儿急性喉炎，曾肌注青霉素、口服强的松，疗效不佳。来门诊时，仍发热、声音嘶哑、犬吠样咳嗽。检查：体温39 ℃，咽后壁充血，扁桃体不大，无充血，无呼吸困难，脉浮滑数，舌红苔薄黄腻。胸透（-），血常规无异常。治拟解表宣肺祛邪，清热化痰利咽。处方：麻黄6 克，杏仁9克，甘草6克，桔梗6克，射干6克，黄芩6克，大青叶9克，瓜蒌9克，天竺黄9克，蝉蜕6克，僵蚕6克，浙贝母9克。3剂，水煎服，每日1剂，分3次服。药后患儿热退，犬吠样咳嗽消失。 按：本案为急性喉炎初期，乃风热邪毒侵犯咽喉，内犯肺胃，风火热毒蕴结于喉所致。病程虽已1周，然外邪仍郁闭肺经，故投三拗汤宣肺祛邪；黄芩、大青叶清热解毒；加瓜蒌、天竺黄、浙贝母化痰利咽；蝉蜕、僵蚕、射干开音疗哑；桔梗载药上行直达病所。全方合用，宣肺散邪，清热解毒，化痰利咽，收效满意。 中医治病之精髓是辨证论治，有是证即用是药，上述之病虽不同，但均呈现出“邪郁肺经”之病机，取三拗汤投之，随兼证以加味，均收效满意，此即“异病同治”之理。（白月双 胡芳）