不孕症是指婚后有正常性生活， 未避孕 1 年以上 而未能怀孕者。女性不孕症是临床常见病、 疑难病。 虽然医学高速发展， 但不孕症仍然是阻碍人类繁衍的 绊脚石。据调查， 不孕症的发病率国外报道为 10% ～ 25% ， 其中女方因素占 40% ～ 60% 。笔者从《黄帝内 经》 理论中找到治疗女性不孕症的理论依据为临床治 疗女性不孕症提供参考。
《黄帝内经》 由《素问》 和《灵枢经》 两书组成， 其 书并非一人一时之作， 后人多托名 “黄帝” ， 冠以 《黄帝 内经》 ﹙以下称为《内经》 ﹚之名 ［1 －2 ］ 。其实该书是由 战国至秦汉时期多种医学著作汇编而成， 是我国现存 最早的一部医学典籍。历代医家多认为《内经》 中关 于不孕症论述不多， 对临床治疗的指导意义也不大， 但 笔者通过对 《内经》 理论的研究发现 ， 《内经》 已对女性 孕育的生理机制以及不孕症的病名、 病因病机、 诊断、 治疗和方药等方面进行论述， 其内容散见于《黄帝内 经·素问》 的 《上古天真论 》 《骨空论 》 《评热病论 》 《腹 中论 》 《宝命全形论 》 《移精变气论 》 《五脏别论》 和 《灵 枢经》 的 《本神 》 《决气》 《经脉》 《口问》 《邪客》 《五音 五味 》 《五色 》 《邪气脏腑病形》 等多篇文章之中。
1 《内经》 对女性孕育生理机制的认识
1. 1 《内经》对生命起源的认识
《内经》 多篇幅地论及生命的起源， 认为精、 气、 神 是构成人体生命的本源， 是构成人体的物质基础。气， 是构成世界的本源， 天地之精气则可化生为人。如 《素问·宝命全形论》 曰 :“人以天地之气生， 四时之法 成 ” “天地合气， 命之曰人” 。精， 是构成人体和推动人 体生命活动的基本物质。如《素问·金匮真言论》 曰: “夫精者， 身之本也” 。神， 是人体一切生命活动的的 主宰者， 神又由精化生。如《素问·天元纪大论》 曰: “物生谓之化， 物极谓之变， 阴阳不测谓之神” ， 《素问 ·移精变气论》 “得神者昌， 失神者亡” 等论述。并认 为精可化神， 如 《灵枢·本神》 曰 :“故生之来谓之精， 两精相搏谓之神 ” ， 《灵枢·决气》 曰 :“两神相搏， 合而 成形， 常先身是谓精。 ” 同时， 对人体孕育的过程有极 为生动的描述， 认为人之始生首先成精， 精可化生脑、 髓， 此后逐渐形成人体。如《灵枢·经脉》 曰 :“人始 生， 先成精， 精成而脑髓生， 骨为干， 脉为营， 筋为刚， 肉 为墙， 皮肤坚而毛发长” 。可见《内经》 时期已对人之 生命起源问题进行理论论述。
1. 2 对女性受孕机制的认识
《内经》 中已对女性孕育的生理机制有了一定的 认识， 如《素问·上古天真论》 曰 :“女子七岁， 肾气 盛……二七而天癸至， 任脉通， 太冲脉盛， 月事以时下， 故能有子。 ” 此段经文是对女性正常生理的论述， 认为 女人 14 岁以后， 肾气盛、 天癸如期而至、 任脉通、 太冲 脉盛， 月经能按正常规律来潮， 便可有子的生理机制。 可见， 肾气、 冲脉、 任脉、 天癸、 胞宫是女子孕育非常重 要的因素。胞宫是女子产生月经、 孕育胎儿的生殖器 官。最早记载见于 《内经》 中 ， 《素问·五脏别论》 载为 “女子胞 ” ， 《灵枢·五色》 称其为“子处” 。冲脉《灵枢 ·五音五味》 指出 “冲脉、 任脉， 皆起于胞宫” 的又与肝 肾密切相关， 如清代医家唐容川就认为“冲任隶属于 肝肾” ， 故任脉通、 冲脉盛主要依靠肝肾功能的生化和 输布 。《内经》 首论女性孕育的生理机制。
2 《内经》 对病名的认识 早在公元前 11 世纪的 《周易·九五爻辞》 就有 “妇 人不育， 凶” 和 “妇三岁不孕” 之记载 ［3 ］ 。但最早提出不 孕症病名的是 《 内径》 ， 最早记载女性不孕症是 《素问· 骨空论》 ， 该文有 “督脉为病……此生病……女子不孕” 之载。另外 ， 《 内径》 中 “ 不孕 ” “ 无子” 之说。
3 《内经》 对病因病机的认识
3. 1 病因
《内经》 中虽然未明确指出不孕症的病因， 但其提 出淫邪因素、 生活所伤、 情志内伤、 体质因素等均可影 响冲任而导致不孕。如《灵枢·百病始生》 曰 :“夫百 病之始生也， 皆生于风雨寒暑， 阴阳喜怒， 饮食居处， 大 惊卒恐。 ” 该篇还有“少阳司天之政……初之气， 风胜 乃摇， 候乃大温， 其病血崩胁满” 之说， 皆可见《内经》 时期对女性不孕症的病因已经有了较为深刻的认识。
3. 2 病机
3. 2. 1 脏腑功能失调
3. 2. 1. 1 肾虚 肾位于腰部脊柱两侧， 左右各一。关 于肾的解剖位置， 早在 《内经》 中都有记载， 如 《素问· 脉要精微论》 曰 :“腰者， 肾之府” 。肾为先天之本， 藏 精之脏， 司生殖、 主骨、 纳气， 开窍于耳及前后二阴， 主 宰人体生长、 发育和生殖机能， 对女子天癸的成熟和冲 任二脉之通盛极为重要。
肾藏精， 司生殖:肾具有贮存、 封藏精气和施泄精 气的功能的生理功能。肾藏精， 主生殖发育。肾精的 含义有二:一是禀受于父母的生殖之精， 即“先天之 精” 。先天之精， 对人体的生长、 发育、 衰老和生殖能 力起重要的作用。如 《灵枢·本神》 曰 :“生之来， 谓之 精 。 ” 《素问·金匮真言论》 曰 :“夫精者， 生之本也。 ” 二 是来源于人出生之后， 机体从饮食物中摄取的营养成 分和脏腑代谢所化生的的精微物质， 称之为“后天之 精” 。后天之精， 是人体生命活动的基本物质和原动 力 。《素问·上古天真论》 曰 :“肾者主水， 受五脏六腑 之精而藏之。 ” 肾中 “先天之精” 和“后天之精” 融为一 体， 无法分开;肾精与肾气为同一物质， 聚而成肾精， 散 而成肾气。肾中所藏之精气是人的物质基础、 生命之 本， 对人体的生殖功能有重要的作用。肾主闭藏的生理作用， 是指将肾气藏于肾， 并促使其不断充盈， 防止 精气在体内无故丢失。如《素问·六节藏象论》 曰: “肾者， 主蛰、 封藏之本， 精之处也。 ” 可见， 肾精足， 施 泄正常孕育自成。若肾虚， 则可导致血虚、 血瘀均可导 致不孕 ［4 ］ ， 如《素问·邪气脏腑病形》 载 :“若入房过 劳， 汗出浴水， 则伤肾 。 ” “肾脉急……微涩为不月。 ” 可 见， 肾虚是不孕的主要原机 ［5 ］ 。
肾与脑相通:肾主骨生髓， 脑为元神之腑， 主宰人 的一切生命活动， 孕育也离不开脑的调节。古人脑髓 相通的理论， 如《素问·阴阳应象大论》 曰 :“肾生骨 髓 ” 《素问·五脏生成》 曰 :“诸髓者， 皆生于脑” ;《灵 枢·海论》 又曰 :“脑为髓之海” 。可知， 肾生髓、 脑为 髓海、 脑髓相通 。《难经》 有 :“肾气通于脑， 下连冲任 二脉而系胞宫” 之论述， 认识到其于中医理论应为脑 － 肾 － 冲任 － 胞宫之间调节制约失调相仿， 其中肾虚 是主要环节 ［6 －7 ］ 。现代研究把脑髓相通与现代医学相 联系， 认为与神经内分泌系统相关。如果神经内分泌 改变会抑制下丘脑促性腺激素释放激素的分泌， 导致 下丘脑—垂体—卵巢轴功能的紊乱， 导致不孕。所以， 现在医家把 “肾脑相通” 理论用于临床不孕症的治疗。
3. 2. 1. 2 肝血虚、 肝郁 肝为藏血之脏， 主疏泄， 主情 志， 司冲任之调畅， 开窍为目。肝与生殖、 孕育主要体 现在肝主藏血和肝主疏泄两方面。 肝主藏血及疏泄:叶天士在《临证指南医案》 首先 提出 “女子以肝为先天， 以血为本” 观点 ［8 ］ ， 并认为女 子以肝为先天是由女子的生理特性所决定， 这也反映 了肝与女子生殖密切相关。肝主藏血， 是指肝主血液 的贮存与调节， 血液生成之后除营养周身之外均藏于 肝。肝血有余， 下注血海， 化为月经。如王冰曰 :“肝 主血海” 。唐容川 《血证论》 曰 :“血液下注， 内藏于肝， 寄居血海 ” “肝主藏血， 下行胞中、 血海” 。在月经的产 生中， 肝血下注冲脉， 司血海之定期蓄溢， 月经周期、 经 期及经量的调节还与肝疏泄功能相关。肝主疏泄， 主 要是表现在月经的正常输布和疏泄情志， 调畅气机方 面。肝疏泄功能正常， 则月经周期正常， 经行正常;在 情志方面则表现为女子心情舒畅， 肝气条达， 气机通 畅。如果肝血充足， 肝疏泄正常， 则血脉流利， 冲任得 以蓄溢， 经孕正常 ［9 ］ 。若肝血不足， 肝失疏泄， 则气血 不能正常输布， 发为月经不调， 最终导致不孕。如《素 问·腹中论》 曰 :“帝曰:有病胸胁支满者， 妨于食， 病 至则先闻腥臊臭， 出清液， 先唾血， 四支清， 目眩， 时时 前后血， 病名为何， 何以得之? 岐伯曰:病名血枯， 此得 之年少时， 有所大脱血。若醉入房， 中气竭， 肝伤， 故月 事衰少不来也。 ”
3. 2. 1. 3 天癸竭 天癸， 源于先天， 为先天之精， 藏之 于肾， 受后天水谷精微的滋养， 是促进人体生长、 发育、 生殖的物质。天癸是人体发育到一定时期， 肾气旺盛， 肾中真阴不断得到充实， 天癸逐渐成熟。最早关于天 癸的记载见于《内经》 ， 认为肾精充盛便可化生天癸， 天癸至， 促使任脉通， 太冲脉盛， 月经来潮， 具有生殖能 力， 能有孕育。肾气渐衰， 天癸随之减少并逐渐耗竭， 月经不再潮至， 生育能力随之下降乃至消失。明代张 景岳 《类经》 曰 :“人之未生， 则此气蕴于父母， 是为先 天之元气;人之即生， 则此气化于吾身， 是为后天之气。 第气之初生， 真阴甚微， 及其既盛， 精血乃王(旺)， 故 女必二七， 男必二八而后天癸至。天癸既至， 在女子则 月事以时下， 在男子则精气溢泻， 盖必阴气足而后精血 化耳。 ” 可见， 天癸是维持胞宫行经、 胎孕正常的物质。 天癸的盛衰由肾气决定， 肾气盛是天癸发挥作用的先 决条件， 只有在肾气盛前提下， 天癸才能发挥作用。天 癸又是肾精中的一种， 受着肾气盛衰的直接影响， 故天 癸与肾的关系密切 ［10 ］ 。
天癸藏于肾中但其按时泄溢则有赖于肝气之疏 泄。肝疏泄、 肾封藏协调， 则“天癸” 的周期变化正常， 天癸才能充分发挥其生理作用。肝肾与天癸的关系， 在生理上也表现在肝血与肾精的关系上 ［11 ］ 。精能化 血、 血能化精， 肝的疏泄依赖肾精的资助而充实， 若肾 精不足， 天癸匮乏， 肝血虚， 肝的疏泄功能失常;血能化 精和养精， 肾中生殖之精依赖肝血化生之精来补充， 若 肝血亏虚， 天癸减少， 则其生殖机能减退 ［12 ］ 。可见， 天 癸的化生与肝、 肾两脏关系密切， 天癸又是孕育的物质 基础。
3. 2. 1. 4 心脾两虚 心、 脾两脏与生殖、 孕育主要体 现在心主血脉和脾主统血两个方面， 心主血和脾统血 功能正常， 气血正常运行， 则月经能正常输布， 女子生 殖功能正常。若心脾两虚， 气血不能正常输布， 月经不 调， 则无子 ［13 ］ 。如《素问·评热病论》 曰 :“月事不来 者， 胞脉闭也， 胞脉者属心， 而络于胞中， 今气上迫肺， 心气不得下通， 故月事不来也 。” 《素问·阴阳别论》 曰 :“二阳之病发心脾， 有不得隐曲， 女子不月。 ” 若脾 病日久传肾发为癥瘕， 出现少妇疼痛、 带下病等也会导 致不孕， 如 《素问·玉机真脏论》 曰 :“脾传之肾， 病名 曰疝瘕， 少腹冤热而痛， 出白。 ” 可见， 脏腑功能失调引起月经病、 带下病、 疝瘕等 而最终导致不孕症 ［14 －15 ］ 。从脏腑看来又主要与肝、 肾 关系密切， 同时与心、 脾也息息相关， 但其中还是以肾 虚为重。
3. 2. 2 气血失调
《灵枢·五音五味》 曰 :“今妇人之生， 有余于气， 不足于血， 以其数脱血也， 冲任之脉， 不荣口唇， 故须不 生焉” ， 认为气血失调可导致女子不孕。由于妇女特 殊的生理特点， 其正常的生理机能经、 带、 孕、 产、 乳都 会伤精耗血， 如果血耗太过可导致冲任失调， 发为不孕 症。
3. 2. 3 冲任督三脉损伤
《素问·上古天真论》 曰 :“七七任脉虚， 太冲脉衰 少， 天癸竭， 地道不通， 故形坏而无子也 ” 。《灵枢·骨 空论》 曰 :“任脉为病， 男子内结七疝， 女子带下瘕聚。 冲脉为病， 逆气里急。督脉为病， 脊强反折。……此生 病， 从少腹上冲心而痛， 不得前后， 为冲疝， 其女子不 孕” ， 指出冲任两脉损伤、 亏虚也是不孕症的重要病 机。而冲、 任、 督三脉都与肝肾关系密切， 如唐容川在 《血证论》 认为 “肾居冲脉之下， 为冲脉之根 ” “冲任隶 属于肝肾 ” ;《灵枢·经脉》 说督脉与肝脉 “会于巅顶” ，得肝气以为用。同时 《素问·骨空论》 认为督脉 “合少 阴上骨内廉， 贯脊属肾” 与肾相通。可见肝、 肾失调可 导致冲、 任、 督三脉损伤， 则女子不孕。
《内经》 中已经明确阐述了女性不孕症的病因病 机， 其无论外感、 脏腑功能失常或气血失调都可损伤冲 任， 从而导致不孕。同时， 也认识到自然环境与五运六 气对于孕育的影响， 如 《素问·五常政大论》 曰 :“岁有 胎孕不育， 治之不全， 何气使然? 岐伯曰:六气五类， 有 相胜制也。同者盛之， 异者衰之， 此天地之道， 生化之 常也。 ” 总之 ， 《内经》 已经对不孕症的病因病机有了较 为深刻和准确的认识。
4 《内经》 对诊法与治疗的认识
4. 1 诊断方法
在诊断方面 ， 《灵枢·五色》 曰 :“女子在于面王， 为膀胱子处之病， 散为痛， 搏为聚， 方员左右， 各如其色 形。其随而下至胝， 为淫， 有润如膏状， 为暴食不洁” 张景岳对此条经文理解为“面王， 鼻准也。面王以下 者， 人中也， 是膀胱子处之应。子处， 子宫也， 凡人中平 浅而无须者多无子， 是正子处应也” ， 就人中沟的形态 来判定有子与否， 是最早记载以望诊的方法诊断女性 不孕。在脉诊方面 ， 《灵枢·邪气脏腑病形》 曰 :“肾 脉……微涩为不月” ， 不月即月经不调， 是不孕的常见 症状。因此， 肾脉微涩也为女子不孕之脉象特征。
4. 2 治疗
在治疗方面 ， 《内经》 载有得时调经的方法， 如 《素 问·八正神明论》 曰 :“月始生， 则血气始精， 卫气始 行;月郭满， 则血气实， 肌肉坚， 月郭空， 则肌肉减， 经络 虚， 卫气去， 形独居， 是以因天时而调血气也。是以天 寒无刺， 天温无疑;月生无泻， 月满无补;月郭空无治。 是谓得时而调之。因天之序， 盛虚之时， 移光定位， 正 立而待之” ， 体现了天人相应的思想， 认为人与自然是 相互联系、 相互影响的统一体。在女子生殖孕育方面， 由于女性特殊的生理功能， 故可根据月之变化调理月 经周期， 月经调则孕育功能正常。可见， 此经文是临床 调经种子的理论基础。
4. 3 方药
《内经》 中记载的方剂较少， 只有 13 首， 但是在这 为数不多的方剂中就记载了关于女性不孕症治疗的方 剂四乌鲗骨一藘茹。如《素问·腹中论》 载有“岐伯 曰:病名血枯， 此得之年少时， 有所大脱血。若醉入房， 中气竭， 肝伤， 故月事衰少不来也。帝曰:治之奈何? 复以何术? 岐伯曰:以四乌鲗骨一藘茹， 二物并合之， 丸以雀卵， 大小如豆， 以五丸为后饭， 饮以鲍鱼汁， 利肠 中， 及伤肝也。 ” 方中采用鲍鱼汤送服乌鲗骨一藘茹丸 是取鲍鱼气味辛温， 能通血脉益阴气之用， 合并藘茹和 血通络;乌鲗骨、 麻雀卵补益精血， 治疗月事衰少、 月经 闭止不来的病症。笔者认为， 此方是补肾活血法治疗 女性不孕症最早的应用。
5 结语
《内经》 时期已经对人的生命起源和孕育机制有 了全面而深刻的认识， 认为精、 气、 神是构成人体生命 的本源， 是构成人体的物质基础。气， 是构成世界的本 源， 天地之精气则可化生为人。同时， 对人体孕育的过 程有极为生动的描述， 认为人之始生首先成精， 精可化 生脑、 髓， 此后逐渐形成人体 。《内经》 中也对女性孕 育的生理机制进行较为系统的论述， 认为女人 14 岁以 后， 肾气盛、 天癸如期而至、 任脉通、 太冲脉盛， 月经能 按正常规律来潮， 便可有子的生理机制。可见， 肾气、 冲脉、 任脉、 天癸、 胞宫是女子孕育非常重要的因素。 《内经》 对人生命起源的认识以及女性正常生理机制 的认识为后世治疗不孕症有重要指导作用， 同时为不 孕症的治疗奠定了理论基石。
《内经》 最早提出不孕症病名， 并提出了通过人中 沟的形态来判定有子与否， 是最早记载以望诊的方法 诊断女性不孕症， 脉诊方面有肾脉微涩也为女子不孕 之脉象的记载 。《内经》 中虽然未明确指出不孕症的 病因， 但其提出淫邪因素、 生活所伤、 情志内伤、 体质因 素等均可影响冲任而导致不孕。病机方面认为， 与肾 虚、 肝血虚、 肝郁、 心脾两虚、 气血两虚以及冲任督三脉 损伤相关， 但似乎更为强调女性不孕症的病机为肾虚、 肝郁。同时， 也认识到自然环境与五运六气对于孕育 的影响。治疗方面明确提出了补肾活血法， 方选四乌 鲗骨一藘茹汤治疗。同时， 笔者通过研究认为《内经》 时期已经明确建立了肾气 － 天癸 － 冲任 － 胞宫的女性 生殖轴 。《内经》 较为系统地阐释了女性的孕育的生 理机制， 明确提出病名、 病因病机、 诊断、 治疗方法、 方 药， 为女性不孕症的治疗提供理论依据， 对后世医家有 着重要的指导意义。
来源：上海中医药杂志 作者：魏丹丹 王永杰 崔丽宏 李玉洁