福建中医药大学 赵梅，潘丽贞
关键词 成熟卵泡排卵障碍；不孕症；中西医研究进展
近年来，不孕的发病率逐渐增高，其发病率因国 家、民族和地区不同存在差异，我国不孕症的发病率 约占育龄妇女的 7% ～ 10% [1] 。导致不孕的因素与夫 妻双方均有关系，女性不孕的原因较多，其中卵泡发 育成熟后排卵障碍是导致女性不孕的原因之一。成 熟卵泡不破裂的原因很多，如 FSH、LH 的比例达不到 排卵时的比例，或者是两者的水平过低时致卵泡不能 正常排出等 [2] 。成熟的卵泡不破裂，大多形成黄体，发 生一系列类似排卵周期的改变，有正常规律的月经周 期，而实际月经中期成熟卵泡未破裂、无排卵的一组 症候群，即未破裂卵泡黄素化综合征（简称 LUFS），在 不孕症妇女中发生率为 25% ～ 43% [3] 。因临床表现 隐匿，常被误诊、漏诊为不明原因性不孕。
西 医
1 病因病机
成熟卵泡的排卵过程实质是一个急性自控的炎 症反应过程，包括局部水肿、白细胞从血管渗出以及 蛋白水解酶和胶原溶解酶的活化等，最终导致卵泡壁 破裂、成熟卵子释放 [4] 。导致这一过程不能正常进行 的机制复杂，目前尚未完全明确，其致病因素多认为 包括中枢内分泌紊乱、高泌乳素血症、局部机械性因 素、药物因素、心理因素等 [5] 。
1.1 中枢内分泌紊乱 正常的排卵是一个复杂的过 程，排卵前成熟卵泡分泌的 E 2 达峰值可对下丘脑起正 反馈调节作用，促使下丘脑释放大量的 GnRH，引起垂 体释放促性腺激素，出现 LH/FSH 峰，LH 和 FSH 刺激 前列腺素生成，增加了液体渗出，提高溶酶体酶活性 表达，增加纤维蛋白溶酶及基质金属蛋白酶活性，胶 原溶解和细胞凋亡从而使卵巢局部卵泡壁组织降解， 形成排卵 [6] 。成熟卵泡不破裂患者的中枢内分泌紊乱， 促性腺素释放激素失去正常的脉冲释放频率和振幅， 导致 LH 峰无法形成，LH、FSH 的比值异常，在排卵调 控过程中不能正常进行，影响正常排卵，导致卵泡不 破裂。CHECKJH [7] 研究认为，促黄体生成素的分泌量 不够，可使卵巢内一些化学物质的分泌异常，使纤维 蛋白降解功能及卵泡壁消融功能下降，进而导致卵泡 不能正常的排出。
1.2 高泌乳素血症（PRL） 患者血清中的 PRL 水平 异常升高，可直接抑制卵巢分泌 E 2 、P，并改变 E 2 对 LH 的正反馈调节作用，影响 GnRH 的释放，使血清中 LH 进一步下降，进而导致成熟卵泡排卵障碍 [8] 。
1.3 局部机械性因素 急慢性盆腔炎、子宫内膜异 位症等病史的患者，盆腔形成纤维粘连带，包裹卵巢， 使卵巢表面的包膜增厚，卵巢局部组织发生形态学变 化，成熟的卵子无法正常排出而被“包埋” [9] 。
1.4 药物因素 促排卵药物的使用，有学者认为，氯 米氛（CC）及绝经期促性腺激素（HMG）的使用，可能 导致围排卵期 LH、E 2 等激素的水平较正常周期中围 排卵期 LH、E 2 等激素水平低，从而导致卵泡不破裂， 排卵障碍 [10] 。有研究表明 [11] ，某些消炎药的应用可能 会损害卵巢周边的部分血管，使其局部缺血，引起局部 慢性的炎症，导致成熟卵泡不破裂。有些报道显示 [12] ， 某些消炎药还可能导致卵泡期的延长、排卵前卵巢动 脉收缩期的血流速度下降，从而影响正常排卵。 1.5 心理因素 大多数不孕症女性患者常会感到焦 虑、不安、紧张等心理作用。H-P-O 轴的正常运转，在 一定程度上取决于大脑的健康状况。有研究表明 [13] ， 焦虑、不安及应激压力等可导致患者血清 PRL 升高， 导致中枢神经内分泌紊乱，影响下丘脑 - 垂体 - 卵巢 轴的正常运转、释放信息反馈，导致排卵障碍。
2 临床表现
成熟卵泡排卵障碍临床表现隐匿，有正常的月经 周期，故容易被忽视，育龄期妇女经常被误诊为原因 不明的不孕症。
3 西医治疗
3.1 药物治疗 临床研究表明，肌注 HCG 可模拟LH 高峰，从而促进排卵。连蔚等 [14] 的研究发现，在监测 卵泡发育成熟时，治疗组肌肉注射 HCG5000IU，同时 口服地屈孕酮 10mg，对照组仅肌肉注射 HCG5000IU， 结果表明治疗组在一定程度上可预防 PCOS 患者在促 排卵治疗中的 LUFS 的发生。也有研究报道 [15] ，少量 的孕激素在促排卵治疗中能够帮助避免 PCOS 患者导 致 LUFS。
3.2 卵泡穿刺治疗 当卵泡达成熟，在超声的监测下 行卵泡穿刺治疗，促使卵泡破裂。卵泡穿刺不仅能明 显提高排卵率及妊娠率，而且穿刺能导致卵巢周围组 织的破坏，能间接地影响 H-P-O 轴的分泌，使 LH 水 平降低、FSH 水平升高，二者比值降低和 T 水平降低 [16] 。但是，也有报道显示 [16] ，在穿刺过程中会不同程 度的腹痛、盆腔少量出血、感染和周围脏器损伤等并 发症。
3.3 腹腔镜手术治疗 施晓波等 [17] 认为，腹腔镜手 术的治疗优势较大，手术不但可以尽量的去除机械性 因素（如内异症和炎症等病灶），还可以进行打孔，利 于卵子的排出。
3.4 心理治疗 杜少霞等 [18] 认为，患者处于焦虑状 态或抑郁，可而引起血中儿茶酚胺、内啡肽、PRL 及降 黑素水平上升，导致神经内分泌紊乱，最终导致排卵 障碍；在研究促排卵的时候辅助心理治疗，结果治疗 组比对照组单纯的 HCG 治疗效果好。
3.5 局部机械挤压法 通过局部的挤压，增进卵泡的 排挤，使卵子排出。张丽等 [19] 研究发现，在卵泡发育 成熟时期，采用局部机械性挤压的方法促进卵泡破裂 及排卵，效果显著。
中 医
1 病因病机
中医学中无此病名称谓，但可归属于“不孕症”范 畴。目前对本病的认识大多以肾虚为本，与肝郁脾虚、 冲任失调密切相关。以“肾虚血瘀”居多。夏桂成 [20] 教授认为，经间期排卵的关键是重阴转阳，此时肾中 阴精充盛到一定的程度，肾中阳气开始萌发，排卵期 在肾中阳气的鼓动下，冲任条达，气血运行正常，促使 卵泡破裂排出；反之若肾中阳气虚弱，或因气滞、血瘀 等病理因素阻碍了阳气的正常运行，从而导致气血运 行不畅，则卵泡无法正常破裂排出。宗岩 [21] 认为排 卵期是在肾阳的作用下，肾中阴阳转化的时期，也是 肾阴进一步充盛的时期；经间期不能排卵，为重阴不 能转阳，是肾中阳不足，血气不能畅达所致。金哲 [22] 认为，“的候”之时卵子排出受阻，或脾肾亏虚，失于 温煦，推动无力，或气机郁结，运行不畅，或痰湿凝滞， 排出无力，或血脉瘀滞，阻滞不通，虽可达到的候的状 态，但“静”而有余，“动”而乏力，卵子不得排出。
2 中医治疗
2.1 辨证论治 徐贞淑等 [23] 认为，本病以肾虚血瘀， 冲任胞脉失调为主，应治以益肾活血、调理冲任为主。 赵宏利 [24] 将本病辨为寒凝血瘀、气滞血瘀、湿热瘀阻 3型。采用温经散寒、行气活血、清利湿热法分证论治， 并辅以化瘀通络法治疗。
2.2 针刺疗法 现代医学认为 [25] ，针刺可调节下丘脑 功能，可引发脑和下丘脑内某些核团反应和递质的转 变，调整下丘脑的功能而促使卵泡破裂，提高形成 LH 的峰值，增强子宫内膜容受性，加速子宫血液的循环， 改善子宫内膜的厚度，使气血流畅，促进卵破破裂效 果突出。故针药并用既能改善局部原因导致的排卵 障碍，又能恢复全身整体功能从而达到破卵泡目的。 2.3 艾灸疗法 艾灸穴位作为传统医学的外治法之 一，其产生的温热效应、光辐射效应、艾燃烧产物和气 味以及艾本身的药性等多种功效的综合作用，达到养 血调经、温经通络，从而达到助孕的目的。李宾玲 [26] 研究表明艾灸联合 HCG 促排卵妊娠率高于对照组。
3 中西结合治疗
唐玉珠 [27] 在促排卵治疗 LUFS 中研究发现，治疗 组补肾活血促排卵汤联合西药 CC 及 HCG 与单纯用 西药 CC 及 HCG 促排治疗对照，结果显示治疗组疗 效优于对照组。宋岩 [28] 认为，LUFS 的治疗一方面应 根据中医认为的肾亏血瘀、冲任胞脉失和的本质，辨 证施治给予益肾活血排卵汤加减以补肾活血、调冲助 孕，另一方面还应根据不同的发病类型选择不同的西 药促排卵及对症处理方案。
结 论
总之，对于本病的病因病机目前尚不完全清晰， 治疗上，西医大多用 HCG 促使卵泡破裂或超声监视 下穿刺破卵等方式治疗，但存在各自副作用，如卵巢 过度刺激以及在穿刺过程中不同程度的腹痛、盆腔少 量出血、感染和周围脏器损伤等，对卵子的质量也有 不同程度的影响，导致患者依从性较差。中医对本病 的认识及治疗上有其独特的见解和疗效，且并发症 少，但尚缺乏统一的诊断及治疗标准。且当前关于本 病临床研究尚少，中医多途径治疗成熟卵泡排卵障碍 性不孕为未来研究之方向。
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