子宫肌瘤质难九问

子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤之一，临床以子宫异常出血、腹部包块、腹痛、白带增多、不孕等为常见症状。西医治疗一般采取激素或手术疗法。对于一些不符合手术指征，或身体不能耐受手术，或不情愿进行手术的患者来说，采用中医药治疗来改善临床症状，消瘤缩宫不失为是一种可靠有效的方法。但是在临床实践当中，中医药治疗子宫肌瘤仍有不少疑窦需要求解，下面仅略作抛砖引玉之辞，以求达于贤明。 一问：“子宫肌瘤”中医文献记载并无其病名，中医是怎么认识这种腹内包块疾病的呢？对于其发病机制中医又是如何认识的？ 答：“子宫肌瘤”中医虽无其病名记载，但其症状描述类似于中医的“癥”。中医认为“癥”与衃血蓄留有关，多由经行产后，胞络空虚，风冷寒邪，乘虚内侵；或饮食起居不慎，七情不调等致使气血运行不畅，滞留冲任，凝于胞宫日久成癥。如在《灵枢·水胀》就记述了其形成和特点“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衃以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下，皆生于女子，可导而下。”《校注妇人良方》指出风冷寒邪滞瘀之理，“妇人腹中瘀血者，由月经闭积或产后瘀血未净或风寒滞瘀，久而不消则为积聚癥瘕矣。”《灵枢·百病始生》则指出亦有水湿内盛聚而成痰，痰凝血瘀久结成癥者，其言曰：“汁沫与血相抟，则并合凝聚不得散而积成矣”，而《妇科玉尺》则强调情志失调与发病的关系。 肌瘤多发生在分娩及人工流产后，肾虚冲任亏损，血海调运失常，滞积胞中，日月积聚，久而成癥，其与肝郁血滞、痰湿蕴阻等亦关系密切。总之，历代多数医家认为“瘀血内停”是本病发病的关键病机，一有所逆，而留滞日积，渐以成癥。 二问：中医药治疗子宫肌瘤给患者带来了新希望，那么中医药治疗的适应证是什么呢？ 答：中医药治疗子宫肌瘤，原则上除瘤体过大（子宫体超过2~5个月妊娠大小，单个瘤体在5厘米以上）或有明显压迫症状，黏膜下肌瘤出血坏死、感染伴严重贫血者，合并其他严重疾病等不宜采用，其余均可考虑中医药治疗。但从临床来看，中医药治疗子宫肌瘤以壁间肌瘤效果较好，且以单个肌瘤瘤体在4厘米以下者效果较佳，因肌瘤直径大于4厘米以上易发生变性，药物治疗不敏感，故肌瘤愈大取效愈难。而对于出血量多、势急、症状严重的黏膜下子宫肌瘤效果不甚理想。因此，为了扬长避短，正确选择中医药治疗的适应证非常必要。 三问：中医治疗子宫肌瘤的着眼点是什么？ 答：子宫肌瘤的关键病机是瘀血内停，故治疗上一是要针对主要病机，立足局部，面向整体，用活血化瘀、软坚散结的方药来消瘤缩宫；二是要兼顾他证，把握整体，突出局部，固护元气，养正以消瘤。如《素问·至真要大论》提出“坚者消之，客者除之，结者散之，留者攻之”之法，为后世癥积治疗垂范，即采用活血化瘀、软坚散结、破积消癥为主，辅以温通气血、消补结合、清热化瘀、益气养阴等法综合治疗。临床治疗上多按经期、非经期分别论治，即经期注重化瘀止血，非经期则以活血消癥为主。以血瘀为重者，当破血化瘀，兼理气行滞；痰瘀胶结者，当导痰消积，软坚散结，活血化瘀；兼寒者，温经散寒；兼热者，养阴清热。因子宫肌瘤常兼崩漏发生，日久则伤阴失血耗气，若不及时调治，不仅耗伤正气，且会使病情日趋复杂出现因果交织的各种证象，因此在化瘀消癥的同时施以标本同治、攻补兼施之法，以期迅速控制病程，减少疾患。此外应遵《内经》“大积大聚，衰其大半而止”之旨，勿攻伐太过伤其血气，另因此病系日久成癥，为顽固之疾，应徐图缓攻，待以时日，如古人训示“当以岁月求之”。 四问：子宫肌瘤多见于30~50岁妇女，其所涉及年龄范围较大，对于不同年龄的妇女，中医治法有何不同？ 答：青壮年妇女，由于其气血尚充盛，冲任二脉未衰，以实证为多，或有生育要求者，治疗应以活血化瘀、软坚消癥为主，力争在证型未转成虚实夹杂之前成功消瘤缩宫，若其已成虚虚实实之证，则宜宗“养正积自除”之旨，扶正以消瘤。而对更年期妇女来说，此时其癥积胞中，水亏火旺，阴阳失调，冲任二脉不能相资，治疗应本“五旬经水未断者，应断其经水，癥积自溃”的原则，立足于更年期整体情况而攻补兼施，促使肌瘤自消，如使用寒水石、夏枯草、生牡蛎等以平肝清热、消瘤断经，经水一断，瘤体失去气血供养则自缩。 五问：子宫肌瘤病在冲任二脉，世医却求之于五脏之肝、脾、肾，于冲任少有问津，这是何理？ 答：冲任所属为奇经八脉，其不与五脏六腑直接相通，而是通过十二正经与五脏六腑相维系，故有云“冲任二脉隶属于肝肾”，世医亦云“治肝脾肾即有调冲任之意”。然若冲任二脉受邪气搏结较小，但疏调肝脾肾三脏即可化通冲任之滞，此为其常；若冲任邪气积聚既久，瘀血内著，痰与瘀结，如丹溪言“痰夹瘀血，遂成巢窠”，此若但调肝脾肾，则效微矣。故久病癥积，冲任皆伤，其治宜宗叶天士之言，谓：“奇脉之结实者，古人必用苦辛和芳香，以通脉络；其虚者，必辛甘温补，佐以流行脉络，务在气血调和，病必痊愈。”欲疗癥积，须谨察冲任邪气之虚实结散，或曲线祛邪，或直攻巢窠，俟壅滞一除，任通冲盛，则气血周流自无遮拦，肝脾肾之泉源亦流之远矣。 六问：经期如何处理消癥与止血的关系？ 答：经期血海由盈满而空虚，冲任气血变化急剧，血室开放而有大量瘀滞败浊排出体外，此本为消癥排瘀之佳机，此时若施以活血化瘀之品可因势利导而排旧布新，瘀血出尽则血可自止。然因癥积影响，新血受郁伏之热而不得归经，其出血量大而时长，并以瘀、热、虚为主，易耗伤正气，变生他证。此时为防失血之弊，又宜酌加化瘀止血之品以止血，如蒲黄、茜草、三七之类。临床观察，有些患者行经长达半月之久，若因惧用活血化瘀药，而停用消癥之品过久，反而会影响疗效。所以在经期仍可继续使用活血化瘀之法，在养血止血之时，佐以化瘀消癥之品，既需防出血致气馁神败，又要防“离经之血”残留为患，注意做到“止血不留瘀，消癥不动血”即可。 七问：治疗子宫肌瘤用药，温凉该怎么取舍？ 答：世医治癥积多服膺于《灵枢·水胀》之言，认为癥积病因以寒为主。血得寒则凝，得温则行，治疗选取辛温药物能开、能散、能行，有利于癥积消散，于病有所益处，然世医只知其一，未晓其二。冲任原本清静之地，邪气深伏血分，气血受郁热之煎熬，则如叶天士所言：“入血则恐耗血动血”。癥积之瘀、热、虚因果转化交相错杂而病益笃，治疗上应急遵叶氏之言“直须凉血散血”，如吴鞠通说：“地黄去积聚而养阴。”此凉血养阴之品亦有散血消癥之功。然若纯用养阴之剂，则恐闭塞生机，因此治疗宜采用温凉并进，以温为主之法，盖此亦即张景岳所言之“从阴阳中两相求之”之法。至其用药，则宜多取阴中寓阳、阳中寓阴之品，以达一药多用、多药力专之效，如夏枯草、山慈菇等，其味苦性辛而寒，苦寒虽为阴，而辛为阳，辛以开郁散结，苦寒直泻相火，此既消有形之瘀结，又可兼顾无形之气分，两相为用，实宜多取之。 八问：消癥治疗时该如何选取活血化瘀药？ 答：癥积治疗当中，活血化瘀药的选取于方至为重要。其病未久，瘀结未甚，正气奈攻伐者，可直选三棱、莪术等品，因《医学忠中参西录》中指出“三棱、莪术，性皆微温，为化瘀血之要药，以治男子痃癖，女子癥瘕，月闭不通，性非猛烈而建功甚速。”又说“若论耗散气血，香附尤甚于三棱、莪术，若论消磨癥瘕，十倍香附亦不及三棱、莪术。”由此可见三棱、莪术之效，若佐以当归、丹参等小剂以养血活血，则其功可收。而对于久病入络者，仅以三棱、莪术等草木金石之品难以通幽消积，此时宜加入咸寒走窜之虫类药。虫类药以其蠕动之性，飞灵走窜，具搜剔络中瘀血、化瘀消癥之功，故尤在泾谓“虫以动其瘀”。虫类药的选择，张锡纯把水蛭视为攻邪不伤正为上品。“盖血既离经，与正气全不相属，投之轻药，则拒而不纳；药过峻，又转能伤未败之血，故治之极难。水蛭最善食人血，而性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以消既久之滞，自有利而无害也。”而对于虫类药的服法，以小量粉末长期服之为佳，一则以其气味古怪恐损胃气，二则为末服用更易吸收，长期坚持能消癥于无形之中。 九问：在癥积治疗历程当中，该如何对待病程中的因果转化和兼证的治疗？ 答：子宫肌瘤因瘀停冲任，滞阻胞中，新血不得归经，致月经过多，或崩或漏，失血日久，则伤阴耗气，虚火内生，血行失常；气虚不摄血，出血益甚；阴虚内热，消灼津液，反复致瘀，瘀滞日益坚结，如此则因果交织，恶性循环，形成沉疴痼疾难治之证，使治疗顾此失彼，不能完璧。因此医者必须根据病情采取“截断扭转”之法，急性情况如血崩应快速截断，其他兼证依次分层扭转，并及时根据病势采取“先证而治”的方法，防患于未然，在消癥与止血的权衡下，尽早打破恶性循环的怪圈。此外，由于子宫肌瘤病程较长，瘀血凝结日久，病邪初起，正气较强，邪气轻浅，宜用攻破；中期受病渐久，邪气较深，正气已见馁弱之势，宜攻补兼施；晚期癥积既久，邪气侵凌，正气消残，宜以扶正为主，待正复再图攻伐之举。