妇科月经病治疗中医医案3则

吴承玉教授系南京中医药大学博士生导师，中华中医药学会中医诊断学分会副主任委员，江苏省中医学基础理论专业委员会副主任委员。她长期从事临床研究工作，对肿瘤病、风湿病、代谢病、妇科病的疑难病诊治取得了较满意的效果。她对妇科月经病治疗采用以血为本的方法，积有丰富经验，现举医案3则以飨读者。 验 案 举 隅 案例1 林某，女，32岁，2010年6月25日初诊。近1年来每次月经均推迟7-10 d，末次月经时间是6月17日，经量适中，挾有血块。面部黄褐斑，面色暗淡，腹胀纳少，腰膝酸软，情绪不稳，急躁易怒，舌苔薄白，舌质暗紫，脉细弦。辨证属肝肾精血亏虚，肝脾不调，气血不畅。治拟经前疏肝健脾，理气调血；经后养肝益肾，调肝运脾。拟经后方：柴胡、红花、广郁金、赤芍、白芍、当归、川芎、丹皮、旱莲草、女贞子、川续断、菟丝子各10 g，茯苓、炒白术、桑寄生、益母草各15 g，炙甘草6 g，水煎服，1剂/d。 7月9日2诊：正值经前期，情绪较前改善，偶有神疲，余症尚可。拟经前方：柴胡、广郁金、赤芍、当归、川芎、陈皮、苏梗、莪术、失笑散、制香附、乌药各10 g，茯苓、益母草、鸡血藤、生白术各15 g，炙甘草6 g。水煎服，1剂/d。前后调治3个月经周期，情绪稳定，月经正常，面色转好，面部斑消失。 按：此患者情志不遂，肝郁气滞，横逆犯脾，气不宣达，血为气滞，冲任不畅，气血运行迟滞，日久气血生化不足，血海不能按时满溢，遂致经行推后。因此治疗时重在疏肝解郁，养血柔肝，健脾和营，理气行滞，活血调经。两方均用了柴胡、广郁金、赤芍、当归、川芎、茯苓、益母草、白术、炙甘草。柴胡、广郁金疏肝解郁，当归、川芎养血活血，茯苓、炙甘草健脾益气，白术健脾利湿，益母草活血通经。经前方还用了陈皮、苏梗、莪术、失笑散、制香附、乌药、鸡血藤、生白术，主要是用来行气化瘀，通利血脉；经后方还用了白芍、丹皮、旱莲草、女贞子、菟丝子、川续断、红花、桑寄生，主要是用来补益肝肾，养血活血。根据经期的不同阶段采用不同的方药，使气机畅达，血海按时满溢，月经正常。 案例2 王某，女，26岁，2009年5月22日初诊。月经先期量多，色淡质稀，面色萎黄，神疲乏力，舌淡苔白，脉细弱。正值行经期。脾气虚弱统血无权，治以补脾益气统血固经。拟经后方：生地、熟地、炒白芍、炒山药、炒扁豆、炒薏仁、益母草各15 g，茯苓、川续断、山茱萸、当归各10 g，仙灵脾、川芎、炙甘草各6 g。嘱行经结束后水煎服，1剂/d。服药2个月后月经量恢复正常，体质渐好。 6月12日2诊：月经将至，小腹微痛，余无不适。经前方：炒白芍、炒山药、炒扁豆、炒薏仁、益母草各15 g，茯苓、川续断、桑寄生、当归各10 g，仙灵脾、川芎、艾叶、乌药、炙甘草各6 g。水煎服，1剂/d。前后治疗2个月经周期，月经恢复正常。 按：脾主中气而统血，脾气虚弱，统血无权，冲任不固，所以月经提前而至。本案患者经前经后两方均使用了炒白芍、炒山药、炒扁豆、炒薏仁、益母草、茯苓、川续断、当归、仙灵脾、川芎、炙甘草。炒山药、炒扁豆、炒薏仁、茯苓、炙甘草补脾益气，炒白芍、益母草、川续断、当归、川芎养血活血调经，仙灵脾振奋脾阳。经后方还用了生地、熟地、山茱萸养血活血，经前方还用了艾叶、乌药温经散寒，行气止痛。 案例3 吕某，女，32岁，2009年10月23日初诊。月经先后不定期，推迟为多。面部痤疮，神疲乏力，便溏，舌苔薄白，舌质红，脉细缓。此属肝郁脾虚，营血不足，兼湿浊上犯，治以健脾疏肝，养血活血，兼以化湿消疮。处方：广郁金、炒白术、炒薏仁、白芷、旱莲草、茯苓各15 g，赤芍、白芍、当归、丹皮、苏叶、苏梗、枸杞子、女贞子、陈皮各10 g，苍术6 g，薄荷、炙甘草各4 g。水煎内服，1剂/d。前后服用3个月，月经正常。 按：气之源头在于脾，血之源头在于肾，肾为先天之本，脾为后天之本，但是气血的调和、阴阳的平衡还需要肝的调节[2]。肾精充盛，脾气健运，则肝血充足，血海充盈，月经正常。广郁金、薄荷疏肝解郁，苍术、炒白术、炒薏仁、陈皮、茯苓、炙甘草健脾燥湿益气，当归、白芍、枸杞子、旱莲草、女贞子滋养阴血，赤芍、丹皮清热凉血，苏叶、苏梗行气宽中。此方肾、肝、脾同时兼顾，气血同调，养血的同时兼以通利血脉，使月经周期恢复正常。 讨 论 《妇科玉尺》曰：“经贵乎如期，若来时或前或后，或多或少，或月二三至，或数月一至，皆为不调。”[3]因此，凡是月经周期、经期和经量发生异常以及伴随月经周期出现明显不适症状的疾病，均属于月经不调的范畴。 女子的经、孕、产、乳，均会耗伤阴液，损及气血，其中又以阴血为主，所以说女子以血为本，而月经又以血为用，气为血之帅，气行则血行，气滞则血停，日久则成瘀，瘀血又会进一步加剧气机不畅，最终就会导致气血失调，影响冲任，发生月经不调。气血失调是月经不调的重要病机之一。正如《女科经纶》指出：“气顺则血顺，气逆则血逆。忿怒过度则气逆，气逆则血亦逆。气血结逆于脏腑经络，而经于是乎不调矣”[4]。 由以上吴教授的3个病案看出，虽然3个患者的病机各不相同，但是在调治月经上是有共同之点的，即要根据经期的不同时期来调节阴阳气血的平衡。经前期，重在行气活血，祛瘀通经，以通利为主；经后期，血海空虚，重在补益肝肾，滋养阴血，以补益为主；经间期，需平衡阴阳，以促排卵。 月经具有周期性、节律性，是女子生理过程中阴阳消长、气血盈亏规律性变化的体现。月经有行经期、经后期、经间期、经前期4个不同时期的生理节律，如此循环，形成月经周期。因此治疗月经不调需要根据不同的时期辨证论治。行经期，子宫泻而不藏，排出经血，阳随血泄，让位于阴。经后期，血海空虚，子宫藏而不泻，阴长阳消，此期血的生成、补充尤为重要，宜滋养阴血，以“补”为主。经间期，即西医所称的排卵期，此期由阴转阳，宜滋阴助阳，温阳通络，以促排卵为主[5]。经前期，血海由满而溢，阳长阴消，此期气的运行、统摄、调节更有其重要意义，宜顺应其势，行气活血祛瘀，以“通”为主，使经血能顺利排出。 参考文献 [1] 马宝璋.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2004：89 [2] 高春媛，陶广正.中医当代妇科八大家[M].北京：中医古籍出版社，2001：36 [3] 沈金鳌.妇科玉尺[M].北京：中医古籍出版社，1958：49 [4] 徐重明，汪自源.论月经病与调理气血[J].光明中医，2010，25（5）：745 [5] 夏桂成.月经病中医诊治[M].北京：人民卫生出版社，2001：24-28