肝藏血是肝藏象理论的主要内容之一，目前多将肝藏血含义概括为“肝藏血，是指肝脏具有贮藏血液、调节血量和防止出血的功能。主要表现在涵养肝气；调节血量；濡养肝及筋目；为经血之源；防止出血”[1]。
近年来大量的临床实践表明，许多临床常见病、多发病的发病机理与肝不藏血有关；对某些疾病的治疗，从肝不藏血理论入手，大多获得满意的疗效。沈舒文教授立足于肝藏血，补、敛、温、行并用治疗原发性血小板减少性紫癜（ITP）取得了显著的疗效[2]。尽管有关肝藏血相关研究报道不少，但对肝藏血功能异常的临床表现、病理机制研究依然存在不足，如肝不藏血是如何产生的？如何引起一系列病理变化？临床如何诊断肝不藏血？等等，这一系列问题的不确定性，使得临床对恢复肝藏血功能的探索有限，不能有效指导临床辨证论治，故有必要对肝藏血的理论进行深入探讨。 1 肝藏血源流 “肝藏血”一词，最早见于《内经》。《素问·调经论》谓：“夫心藏神，肺藏气，肝藏血……”《素问·五脏生成篇》曰：“故人卧血归于肝,肝受血则能视，足受血则能步，掌受血则能握，指受血则能摄。”这是对肝藏血的生理功能简单的描述。唐·王冰注《素问》云：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏，何者? 肝主血海故也。”在此，王冰初步解释了肝藏血的生理机制，认为是肝主冲脉血海之故。《素问·六节藏象论》首倡肝生血气：“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气。”叶天士也认为：“肝者，敢也，以生血气之脏也。”肝藏血功能进一步得到丰富，肝藏血不仅是贮血之器，也能生气血，濡养筋脉及其他各脏器。晚清·唐容川在《血证论·脏腑病机论》中云：“肝主藏血焉，至所以能藏之故，则以肝属木，木气冲和条达，不致郁遏，则血脉得畅。”从肝调节血脉侧面阐释了肝藏血的机理，肝气条达与否直接影响血脉通畅，比王冰所论更加深入，肝藏血理论进一步丰富完善。蔡陆仙结合现代医学对肝脏的功能与结构的认识，阐释了肝藏血的部分生理机理和作用，他在《中国医药汇海·论说部》中说：“肝为腺甚巨，含血滋多，名曰血海，以肝藏血也。使血不经肝脏藏之，则回血管之收缩，发血管之注射，其障碍于心脏之功用者甚巨，故血藏于肝，正所以调节之，使血液各安其道。”后世根据蔡陆仙的认识总结出肝藏血具有贮藏血液和调节血量的作用。肝有防止出血的功能，取“藏”字有固摄之意。《杂病源流犀烛·肝病源流》认为肝“其职主藏血而摄血。”《读医随笔·气能生血血能藏气》中说：“肝藏血，非肝之体能藏血也，以其性敛故也。”通过肝敛之性，使血液循行于脉内及藏于肝内，防止逸出[3]。至此，对肝藏血功能的认识逐渐完善了。可见，自《内经》首见肝藏血一词，经后世医家不断补充和发挥，至清代肝藏血的含义及功能已经比较明确，肝能贮藏血液、调节血量、防止出血，但对肝藏血机理及病理机制方面阐释不够详尽。 2 “肝藏血”生理功能及病理表现 肝能贮藏血液 有学者指出肝能够贮藏血液是由肝脏本身的生理结构决定的；肝能够调节血量是古人通过对人体的生理现象观察而得出的[4]。正如恽铁樵在《生理新语》中所云：“惟肝含血管最富，故取生物之肝剖之，几乎全肝皆血……故肝为藏血之脏器。”“贮藏血液”的作用是指肝脏具有储藏血液的生理功能，后世还将肝喻为血库、血府、血室。贮藏血液的功能正如唐·王冰注《素问》云：“肝藏血，心行之，人动则血运行诸经，人静则血归于肝脏。何者?肝主血海故也。”肝贮藏充足的血液，为女子月经来潮的重要保证。病理上，肝贮存血量不足，而致肝血虚，营养物质不能合成、储存并交换至血液，也不能及时输送至全身，机体各部分得不到足够的血液营养，甚则血虚生风，血燥生风，血不养肝，肝失柔润而硬化等[5]。另一方面，肝藏血不足不能制约肝的阳气升动，而致肝阳上亢、肝火上炎、肝风内动等病理变化。 肝能调节血量 “调节血量”的作用是指肝藏血正常时，能根据机体各部分组织器官活动量的变化而调节循环血量，保证正常生理活动的需要。肝调节血量主要是在肝之疏泄作用下完成的，肝气条达则血脉通畅。其调节途径有三：一是根据机体的需要，调节人体各部的血量；二是调节冲任二脉，控制女子月经来潮；三是将肝藏之血输送至肾化为精藏于肾，还可将肾精注入于肝化为血为肝所藏，此即“精血互化”[6]。 肝能调节血量是古人通过对人体的生理现象的观察而认识到的。古人观察到人体的血液是“流行不止，环周不休”。肝贮藏充足的血液，可根据生理需要调节人体各部分血量的分配。当机体活动剧烈或情绪激动时，肝脏就通过肝气的疏泄作用将所贮藏的血液向外周输布，以供机体的需要。当人体处于安静或情绪稳定时，机体外周对血液的需求量相对减少，部分血液便又归于肝。病理上，肝调节血量功能失调，不能将肝内所藏之血输布于外周血脉，或过量血液归藏于肝脏，仍可导致全身各组织器官供血不足，导致血虚诸症。长期藏血过多，不能输布于诸经，久郁不解，而形成瘀血或肿块，阻塞脉道，渐成胁肋积证、真心痛、中风[7]等病证。 肝能防止出血 “防止出血”的作用是指肝藏血有助于血液在脉中正常运行，防止其溢于脉外而发生出血。气有固摄血液之能，肝气充足，则能固摄肝血而不致出血；又因阴气主凝，肝阴充足，肝阳被涵，阴阳协调，则能发挥凝血功能而防止出血。可见，肝脏有防止出血的作用即是肝有摄血的作用。对此古代医家早有论述，如《卫生宝鉴》云：“夫肝摄血者也。”在病理上肝不藏血，肝防止出血功能失常，继而出现吐血、衄血、便血等多种出血证。这在古籍中已有大量记载。《丹溪心法·头眩》也说：“吐衄、崩漏，肝家不能摄荣气……”可知在病理上肝的功能失常能够导致各种出血[5]。 肝为气血化生之所 肝藏血不是一个简单的贮与泻的过程，更重要的是血气化生之所。《黄帝内经》首先提出了肝与气血化生的关系，《素问·六节藏象论》中指出：“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气。”后历代医家也多有阐述。明代马莳的《素问注证发微》曰：“阴阳应象大论云：木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，心生血，血生脾，脾生肉，肉生肺，肺生皮毛。又诸气皆属于肺，则吾身之血气，皆由肝而生也。”[8]。叶天士认为“肝者，敢也，以生血气之脏也”。肝能生血，受藏于肝之血复行于周身之时，与入肝之血相比已有了新的变化，并成为肝藏魂、其华在爪、其充在筋、为罢极之本的物质基础。 3 肝藏血的现代医学基础 以往认为中医脏腑是功能性概念。但近年的诸多研究表明，脏腑同样具有解剖学属性。有学者从多方面对中医脏腑的解剖学属性加以探析，得出结论：中医脏腑的解剖属性在脏腑命名、脏腑生理、脏腑病证中均得到不同程度的体现，表明中医脏腑与实体脏器存在一定的相关性[9]。孙广仁认为，“藏”的内涵既包括实质器官“脏器”（“形藏”），也指非实质器官，还指人体之气运动变化的不同状态“藏气”（“神藏”）。“脏”的概念，不仅是解剖学的概念，更是生理、病理学概念，是功能性概念，脏的结构是形态性结构与在此基础上形成的功能性结构的结合[10]。 肝藏与肝脏分属于中医与西医不同的医学体系，在某些认识的方法学上存在差异。“肝藏象肝脏中心说”的基本理论是肝脏是肝藏的主体，肝藏包含肝脏而不限于肝脏[11]。有学者提出肝脏是现代医学名词，它只代表肝实体，并无他指[12]。还有学者提出中医学的藏血之肝与现代医学的肝脏具有相同的内涵。肝藏与肝脏主体吻合，生理功能及病理改变高度吻合，但各自存在认识盲点，肝藏象系统论述的内容，而肝脏理论尚未深入研究；反之，肝脏理论认识深刻的内容，而肝藏象描述得不够具体[11]。这就需要将肝藏与肝脏的认识进行“缺失互补”，在推动肝藏象的理论认识和临床实践的同时，加深对肝脏结构与功能的认识。 在功能上，肝藏血，有学者认为肝有贮藏、调节全身血量的作用仅是肝藏血功能的客观的、表面的现象。钟飞[7]认为中医学肝藏血与现代医学肝脏在物质代谢中的作用之间存在着必然的联系，肝为血气化生之所，实质是指肝为合成补充和代谢交换血液营养物质的重要场所之一。现代医学认为,肝是合成机体所需营养物质的重要脏器之一。肝藏血不仅表现在肝的贮存、调节血量方面的作用，更重要的是通过这种作用使各种物质在肝内得到新的分解和合成，去废存用，保留和合成新的有效成分，表现在“血气”成分的更新和作用的加强，为机体罢极提供新的物质基础，所以说肝为罢极之本[13]。 中医理论认为：“肝是藏血之脏”。唐代王冰在注释《素问·五脏生成篇》中写道“肝藏血，心行之，人动则血停于诸经，人静则血归于肝，肝主血海故也。”由此概括了“肝”具有“藏血”和“调血”的功能，从生化角度看，中医的“肝藏血”与肝脏在物质代谢中作用之间，存在着密切的必然关系而非侥幸的巧合。肝脏在物质代谢中起着“代谢中枢”作用，故有体内的最大化工厂之称[14]。 现代医学中的肝脏指的是解剖学中的肝脏这一脏器，它的功能局限于肝脏这一脏器的具体作用；而中医的肝藏是指以肝为中心，五脏统一的生理功能的集合体，并非单指某一藏象，肝藏血这一生理功能对肝脏于其他脏腑的纽带，更能说明五脏是统一的。 肝不藏血之出血与机体内凝血因子、抗凝血物质的改变密切相关。《素问·经脉别论》中说到：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”消化吸收的精微物质，在肝内完成蛋白、糖、脂肪、能量等一系列代谢[14]，为机体提供可用的能量。血浆蛋白如多种凝血、抗凝物质、纤溶物质都是在肝细胞的内质网合成的，这些血浆蛋白不仅是构成血液的主要成份，并且对血液在血管内液态流动，既不外溢又不凝血起着极为重要的作用。因此，肝藏血不仅是对血液起贮存、调节的作用，更重要的还在于化生血液成分，以维持体内凝血、抗凝血协调平衡，防止出血[15]。中医肝藏血的防止出血、肝能生气血与现代医学中凝血功能是有密切联系的，这也说明中医肝藏血有其具体的现代医学基础。 4 结 语 肝藏血是肝藏象理论的主要内容之一，肝藏血的功能除肝贮藏血液、调节血量和防止出血之外，还包含“肝为气血化生之所”。肝藏血，血属阴，肝必须依赖阴血的滋养才能发挥其正常的生理作用，一旦肝脏发生损伤，其藏血功能必定受损，发生“肝不藏血”的病理变化。肝脏解剖结构及化学组成特点是支持“肝藏血”的重要现代科学依据，而肝是“代谢中枢”，对物质代谢起着重要的“调节器”作用，是体内的最大“加工厂”，则证明“肝为气血化生之所”的重要论点。有学者提出“八脏贵肝”[16]，其中肝藏血的重要性也是其重要理论基础之一。肝藏血的重要性决定了相关疾病的治疗必须重视恢复肝藏血的功能，临床多种疾病如肝硬化、妇科疾病、以及内分泌方面，从肝失藏血角度治疗有其必要性，正如《读医随笔》所云：“医者善于调肝，乃善治百病。”唐容川在《血证论·吐血》中指出：“肝为藏血之脏，……司主血海，冲、任、带三脉又为肝所属，故补血者，总以补肝为要。”