运用象思维临证选方治疗反流性食管炎
反流性食管炎(reflux esophagitis， ＲE)属于胃食管 反流病的范畴， 指胃及十二指肠内容物反流至食管内 而引起的食管黏膜炎性病变， 可并发食管狭窄、 出血、 穿孔和 Barrett 食管等 ［1 ］ 。由于人们生活方式和饮食 习惯的改变， 其发病率呈逐年上升趋势， 临床表现为多 种食管刺激症状及食管外证候群 ［2 ］ ， 给患者的身体和 心理带来极大负担， 影响患者的学习和生活。现代医 学不能从根本上解决反流的问题， 且存在复发率高等 弊端 ［3 ］ 。象思维作为人类最原初的思维方式， 它既包 括了最初的形象思维， 也包括了意象思维等更为具体 的思维方式。中医运用象思维的思维方式， 从整体上 把握辨证与治疗， 选方与用药， 收效显著。 “象思维” 一词最先由王树人 ［4 ］ 先生提出， 他认为 象思维是一种区别于概念思维或者逻辑思维的思维方 式， 可将之称为非概念思维。而象思维是中医学中最 主要、 最根本的思维方式， 象思维在中医学领域是一个 热点 ［5 ］ 。对中医学的象数思维的研究是深入理解之必 要， 也是医学与哲学研究之必须 ［6 ］ 。正如钱学森 ［7 ］ 所 说 :“根据实践的经验， 说明是这么回事， 把它讲得有 条有理， 这就叫唯象的中医学” 。可以说中医学的发 生发展都受到象思维的深刻影响 。《黄帝内经》 中用 “天地万物者， 不以数推， 以象之谓也” 来概括 “象” ， 用 “援物比类， 化之冥冥 ” ， “不引比类， 是知不明” 来描述 “比类” ， 进一步衍生出了可以指导中医理论的重要思 维方法 — — —“象思维 ” 。《黄帝内经》 通过象思维建立 藏象、 经络象、 疾病证候象等中医的象理论模型 ［8 ］ 。象 思维 ［9 ］ 是中国古人利用自然的“象” ， 来认知和解释万 事万物， 并且以 “象” 来推测未知领域。医生临证常可 以通过象思维 ［10 ］ 来“通神明之德， 类万物之情” ， 创造 性地提出新的辨证思路和治疗手段。笔者将象思维分 为三个层次， 本文将从这三个层次对反流性食管炎的 临证选方治疗进行论述。
1 象思维与病因病机
中医学里并无 “反流性食管炎” 的病名， 但根据其 临床症状(烧心、 反酸、 嘈杂、 嗳气、 胸骨后疼痛等)， 可 归为中医的 “嘈杂 ” “吞酸 ” “吐酸” “梅核气” 等范畴。 反流性食管炎的病因多与先天不足、 后天失养、 饮食不 节、 七情失调等有关， 兼加各种病理因素(气滞、 火郁、 痰湿、 血瘀等)， 经各种病理变化， 最终导致脾胃的升 降功能失常， 气机郁滞， 胃气上逆， 发为本病。其基本 病机为脾胃虚弱， 胃气上逆。
象思维是通过对自然界或周围环境等的观察， 提 取出事物的某种特质， 将其与人体生理或是病理表现 出来的某种特质相关联， 从而提取出可以指导以后实 践的经验。可以理解为中医学的病因 ［11 ］ 是中医认识疾病发生发展及临床症状、 体征聚类的表达模式， 不能 理解为具体的致病因素， 而是根据症状变量及其组合 来探求病因(即疾病的本质， 亦即病机)。寻找病因的 过程也就是 “取象” 的过程， 就是运用象思维的过程。
2 运用物象思维选方用药
物象思维， 是一切“象” 的基础， 可以认为是一种 可视性的思考。其特征可以理解为对直接看到的事物 较简单的思考。物象思维是象思维在方药学运用中的 第一层次。物象思维在中药和方剂中的运用非常广 泛， 尤在中药方面表现突出 。“以形补形 ” “枝以形肢” “皮以治皮 ” “子以明目 ” “通以治通 ” “节以治骨 ” “核 以治丸” ， 升降沉浮与药物走势等功效的中药都运用 了物象思维。通过长时间的观察和实践， 总结出来的 能够治疗与这种药物自身特性相似的疾病的药物， 是 物象思维最显著的特征。例如:苏梗呈管状， 以形补 形， 苏梗形似食管， 在治疗反流性食管炎时会选用苏 梗， 取其通顺之意， 有行气宽中之功。物象思维在反流 性食管炎治疗中的应用主要是选取外形与其相似的， 相对直观的单味中药或者某几味中药， 其与医师的用 药经验及对药物外形及性味的理解密切相关， 在运用 的时候虽然相对简单， 但却容易存在着主观性。
3 运用意象思维选方用药
意象思维， 可以理解为在物象的基础上， 非可视 的、 相对单一因素的比类思考。其特征为不是直接观 察得来的， 是根据物象的特点分析出来的， 是在物象思 维的基础上更深层次的比类转化。意象思维是较物象 思维复杂的思考， 其是象思维在方药学运用中的第二 层次。例如:在治疗反流性食管炎时选用杷叶和桔梗 作为一组药对 ［12 ］ ， 杷叶能清肺和胃， 降逆化痰;桔梗能 开提气血， 主利肺气， 通咽膈。两药相配， 一升一降， 用 以条畅中焦气机的升降。反流性食管炎， 故名思议其 主要的病机和症状就是反流， 就是中焦虚弱， 胃气上逆 所致的烧心、 反酸、 嗳气等为主要病机和症状的疾病。 在治疗的时候， 运用意象思维， 重用杷叶以降气， 少佐 桔梗以提气， 从而使气机升降得常。治疗反流性食管 炎的常用方旋覆代赭汤更是运用意象思维的经典， 其 方由七味药物组成， 根据反流性食管炎的病机特 点— — —脾胃气虚为本、 痰阻气逆为标， 在治疗该病的时 候重用旋覆花而轻用代赭石， 运用意象思维， 矿石之品 质重而下沉， 故此类药物大多具有沉降之性， 治疗的病 位一般偏于中、 下焦。故用量上取代赭石的善镇冲逆 之性即可， 以免更伤脾胃之气。半夏和生姜均性辛， 辛 具有发散的作用， 可以通达上下， 降逆化痰散结;两药 色偏黄、 归脾胃经， 故对脾胃病的治疗有帮助， 通过象 思维的思维方式来分析药物的功能及主治， 从而通过 运用意象思维来阐述药物的作用的本原之象。参、 草、 枣益气补虚固本， 诸药的运用体现了意象思维。可见， 意象思维的运用十分广泛， 运用意象思维的时候不能 仅仅凭借主观感觉和主观经验， 是较物象思维复杂的 思考。
4 运用道象思维选方用药
道象思维， 是多因素的思考， 它是一种综合性的、 各因素之间有着复杂性的关联。道象思维是象思维在 方药学运用中的第三层次， 也是较高层次。道象思维 在方药学运用时， 即可理解为辨证施治、 选方用药的完 整过程指导。例如治疗反流性食管炎， 根据辨证分型 的不同 ［13 ］ :胃虚气逆型、 寒热错杂型、 少阳不和型、 肝 胃郁热型、 痰瘀交阻型、 胃阴不足型， 其对应的方剂分 别为旋覆代赭汤合黄芪建中汤、 旋覆代赭汤合半夏泻 心汤、 旋覆代赭汤合小柴胡汤、 旋覆代赭汤合丹栀逍遥 散、 旋覆代赭汤合启膈散、 旋覆代赭汤合麦门冬汤。以 旋覆代赭汤合黄芪建中汤为例， 其病机为中焦虚弱， 脾 胃运化功能失调， 气机升降失调， 脾胃失和。治疗时需 选用调畅中焦气机的旋覆代赭汤与补益中焦虚寒的黄 芪建中汤合用， 既使中焦的气机条畅， 又兼顾了中焦的 虚寒之象， 从而使得反流性食管炎的疼痛、 胀满之感， 通过健运中州、 条畅气机治法， 通补兼施， 效果显著。 这里体现了认证(辨证)与方药的对应。认证(辨证) 是象思维， 那么对应的方药(治疗)也是象思维， 它们 是一脉相承的， 它们是一个体系， 即中医辨证施治体 系。需要指出的是， 单独看待旋覆代赭汤里面的药对 或者是药物的时候， 以意象思维为主， 当从整体上把握 该方的时候， 更多体现的是道象思维， 体现的是“象” 的流动与转化， 体现的是 “四气五味、 归经、 升降浮沉” 在阴阳五行的框架内的以流动和转化。道象思维的组 成因素较多， 各因素之间的关系复杂， 虽然在运用的时 候看似复杂， 但其却存在的很好的稳定性。
5 象思维的临证运用
根据反流性食管炎的病机及主要症状， 运用象思 维， 使 “象” 在阴阳五行的框架下流动和转化起来， 对 反流性食管炎的选方用药特点重新进行梳理， 对药味 和药量的选择有一个新的视角量取。为更好体现象思 维在反流性食管炎选方用药中的具体体现， 及象的流 动与转化， 现选取门诊经典病例如下:孙某， 男， 45 岁。 2015 年 4 月 15 日初诊。主诉:烧心反酸 2 年余。现 症见:患者 2 年前出现胸骨后不适， 烧心反酸， 嗳气， 口 苦， 咽干， 胃脘怕凉， 纳寐可， 小便调， 大便时不成形。 舌淡胖， 苔白厚， 脉弦滑。药用:旋覆花(包煎)15 g， 代 赭石(先煎)5 g， 党参 10 g， 半夏 10 g， 柴胡 15 g， 黄芩 10 g， 杷叶 15 g， 桔梗 5 g， 大贝 20 g， 黄连 10 g ， 吴茱萸 3 g， 乌贼骨 20 g， 白术 15 g， 炙甘草 10 g， 生姜 4 片 ， 大 枣 5 枚， 用法:7 剂， 水煎服。
2015 年 4 月 23 日二诊:烧心反酸、 口苦、 嗳气等 症大减， 大便较前成形， 去白术， 柴胡改为 10 g， 继服 1 月余， 诸证明显改善， 以丸药善后。
按 本案的病机、 主证及治法、 用药， 都体现着 “象的流动与转化” ， 并且是一种多因素的思考， 根据 反流性食管炎辨证分型的不同， 本案出现的烧心反酸、 口苦、 咽干等症与少阳不和型对应， 在治疗的时候选择 旋覆代赭汤合小柴胡汤加减， 这其中运用了意象思维 与道象思维。本案的具体方义， 不加赘述。旋覆花虽 未花类， 其性降， 其用量为 15 g;代赭石虽未降逆之品， 但由于其重坠易伤脾胃， 故在本案的治疗中， 主要取其 性而去其用， 用量仅为 5 g。运用意象思维， 重用杷叶 15 g 以降气， 少佐桔梗 5 g 以提气， 从而使气机升降得 常。本案合有少阳的经气不利， 周学海曾说 :“肝者， 升降发始之根也” 。脾胃得运有赖于肝胆的疏泄功能 正常， 故针对其少阳不和的病机选用小柴胡汤治之。 运用象思维的过程， 也就是我们所说的辨证施治的过 程， 而这种思维最广泛地运用于对疾病治疗的选方用 药中， 本案运用道象思维， 完整地呈现了“象” 在反流 性食管炎的治疗过程中的流动与转化。
6 结语
本文从象思维的角度， 对于反流性食管炎的临证 选方治疗， 重新从物象思维、 意象思维和道象思维与其 的关联性进行梳理和论证 。“象” 在阴阳五行的框架 内得以流动和转化， 通常我们所说的四气五味、 归经、 升降浮沉， 治法治则， 及君臣佐使、 选方配药等都与阴 阳五行密不可分。而反流性食管炎的辨证分型、 选方 用药与其息息相关， 可以说若能在治疗反流性食管炎 的时候， 运用象思维的思维方式， 将会对反流性食管炎 的治疗起到更加全面的思维指导。物象、 意象、 道象之 间是密切相关且相容相兼的， 切不可孤立、 割裂看待， 例如:运用物象思维和意象思维认为“诸花皆升， 诸子 皆降” ， 但其中也有特例— — —旋覆花和决明子， 旋覆花 的药性是下降的， 而决明子的药性是上升的。而且， 不 是所有同类型的药物其升降沉浮的属性就是一定的。 因为道象思维是从整体上来看待和把握事物， 其具有 稳定性， 故不会因为某一个例外就影响整个思维过程。 例如针对 “诸花皆升， 旋覆独降;诸子皆降， 苍耳独升” 之说， 用道象思维是完全可以解释清楚的， 诸如此类的 收稿日期:2016 －12 －21 基金项目:国家自然科学基金面上项目(81273698);辽宁省中医药临床 学(专)科能力建设项目(2012 － lnzyxzk －01);沈阳市科技计 划项目(F12 －155 －9 －00);辽宁省特聘教授基金 作者简介:朴仁善(1987 － )， 女， 辽宁沈阳人， 博士研究生， 研究方向:中 医内科心血管病。
通讯作者:张明雪(1962 － )， 女， 辽宁沈阳人， 博士， 中、 西医学两站博士 后， 教授， 博士研究生导师， 研究方向:中医药防治心血管疾 病临床与实验研究。
问题也迎刃而解。故在治疗反流性食管炎运用物象思 维、 意象思维、 道象思维分析的时候， 看似孤立、 割裂 的， 实则在实际运用的时候是相容相兼的， 是需要从整 体上把握的。
辽宁中医杂志 作者： 史业骞 初杰 杜昕