慢性乙型肝炎中医病因病机 专方加减辨证论治

通过对近年来中医药防治慢性乙型肝炎的文献进行整理，从本病的中医病因病机、辨证论治、辨病论治或专方治疗以及单味药治疗等4个方面入手，对其临床研究进行总结，为慢乙肝的防治提供新的治疗思路和方法；并提出了研究中存在的问题以及今后应该努力做好的几项工作。 慢性乙型肝炎（以下简称慢乙肝）是全球性的传染病之一，与肝硬化、重型肝炎、肝癌等重症肝病关系颇为密切。目前我国拥有慢乙肝患者约3000万人，每年有30万人死于慢乙肝相关疾病，其中15.6万人死于肝癌，严重危害着我国人民的身心健康。中医药防治慢乙肝已有悠久的历史，在调节机体免疫、抗肝纤维化、抑制病毒等方面具有确切的疗效，并具有作用范围广、不良反应少、物美价廉等优点，为广大肝病临床工作者所认同及应用。现将近年来相关研究报道作一综述，供同道参考。 中医病因病机 慢乙肝归属于中医“肝着”、“胁痛”、“黄疸”等范畴。诸多医家认为慢乙肝的病因多是湿热疫毒或先天胎毒，其病机特点为湿热羁留，肝胆不疏，脾胃受损。蔡春江等[1]提出慢乙肝属伏邪致病，伏邪为“浊”、“毒”之邪，病位在肝，邪伏部位为血分。浊、毒之邪与慢乙肝关系密切，既是病理产物，又是致病之因。刘兴家[2]认为乙型肝炎病毒的侵入是致病的主因，而湿热与肝郁只是一种诱因。陈良金[3]认为慢乙肝的病理基础可概括为湿、热、毒、郁、痰、瘀、虚；病位主要在肝，涉及到脾、肾二脏。裴建宏等[4]从中医病因理论着眼，认为慢乙肝的病因当属疫气范畴，其病理属性为湿热疫气侵袭，胶固难解，损及肝脾，伤及气血阴阳，并在病情发展过程中出现正邪盛衰演变的复杂病理格局，病势迁延难愈。陈华东等[5]认为乙型肝炎急性期以湿热疫毒为主，尤其热重于湿；慢性期则因失治、误治、久治不愈而致毒邪滞留，以湿为主。汤乃康[6]根据中医理论的“湿热疫毒，侵袭于肝，日久脏腑阴阳亏损，气血失调，致使肝失疏泄，气机紊乱，脉络阻滞，气滞而致血瘀”这一原理，辨证重在于“毒”、“瘀”，治疗重在于“解毒”、“化瘀”。金实等[7]认为湿、热、郁、瘀、毒内蕴，肝脾失调，肾亏正虚是慢乙肝的主要病机变化。笔者认为慢乙肝的病因是多方面的，大致可概括为毒侵、血阻、气郁、正虚等4个方面，它们相互联系、相互影响，共同决定疾病的发展和转归；其病机可归纳为正气不足则毒邪难去，毒邪不去则正气难复，郁而不解则血行受阻，血不行则气尤滞。 临床研究 1 辨证论治 辨证论治融理法方药于一体，充分发挥了中医的优势。中华中医药学会内科肝胆病专业委员会于湖北宜昌修订的《病毒性肝炎中医辨证标准》将慢性肝炎分为肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚、瘀血阻络、脾肾阳虚等5个证型，并据此分型辨证论治。叶永安等[8]对1003例慢乙肝患者进行流行病学调查，认为慢乙肝的中医证候主要有肝郁脾虚、肝胆湿热、肝肾阴虚、肝血瘀阻、肝胃不和、正虚邪留等6个证型。李光复等[9]将慢乙肝分为4型：（1）脾虚湿困型，治以燥湿健脾、调中和胃，方剂选不换金正气散加减；（2）肝郁气滞型，治以疏肝理气、健脾和胃，方选逍遥散加味；（3）肝郁血瘀型，治以疏肝健脾、化瘀通络，方选膈下逐瘀汤加减；（4）肝肾阴虚型，治以益气养阴、滋补肝肾，方选一贯煎加减。田旭东等[10]按4个证型对慢乙肝进行辨证论治，分别是肝胆湿热型，治以茵陈五苓散为基础方；肝郁气滞型，治以柴胡疏肝散为主方；肝肾阴虚型，治以一贯煎为主方；肝郁脾虚型，治以逍遥散为主方。辨证论治使临床治疗遵循一定的证候规律，但临床上对一个具体的患者来讲，可能多种证型并存，故临床上应根据患者所表现的证候要素的主次进行辨证，方能收到良好的疗效。 2 辨病论治 辨病论治亦是中医诊治疾病不可或缺的一部分。部分学者还就慢乙肝的辨病论治进行了系列研究。叶永安等[11]自拟疏肝理脾方（由党参、山药、柴胡、土茯苓等组成）治疗慢乙肝患者62例，结果显示HBV-DNA转阴32例，占51.6%，高于双虎清肝颗粒（P<0.05）。罗宏伟等[12]认为湿毒互结是慢乙肝的主要病理因素，采用乙肝合剂（白花蛇舌草、苦参、半枝莲、半边莲、生大黄等）治疗慢乙肝患者150例，结果显示总有效率为72.2%，高于拉米夫定对照组。卢灿辉等[13]用活血乙肝康汤（虎杖、田基黄、白花蛇舌草、苦参、赤芍、丹参、莪术、大黄、柴胡等）治疗慢乙肝患者120例，其总有效率达95.0%，显著高于肝荣片对照组的68.1%（P<0.05）。陈兰玲[14]采用逍遥散加减治疗慢乙肝42例，并与肝炎灵注射液治疗进行比较，结果治疗组和对照组总有效率分别为90.5%、69.1%，差异具有统计学意义（P<0.05），说明逍遥散对慢乙肝确有明显疗效。但由于以上辨病论治缺乏双盲双模拟的临床试验设计，导致其证据的科学性不高。 3 专方加减辨证论治 汤乃康[6]自拟解毒化瘀汤（茵陈蒿、贯众、白花蛇舌草、金银花、垂盆草、虎杖等），具有清热解毒之功，随症加减治疗慢乙肝患者125例，其总有效率达90.1%，研究证实该方能抑制甚至清除乙肝病毒，保肝降酶退黄。金实等[7]自拟龙柴汤治疗慢乙肝，并根据本病的不同时期进行辨证化裁：（1）免疫清除期，HBeAg阳性，HBV-DNA水平较高，谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）升高明显，临床证见以湿热瘀毒蕴伏为主，治疗时应强调清热凉血、化湿解毒；（2）免疫转换期，HBeAg阴转，HBV-DNA水平正常或较低，ALT、AST下降或正常，此时湿热瘀毒渐去，正气受损，肝脾肾不足，治疗上应重视养肝补脾益肾扶正；（3）免疫逃逸期，HBeAb阳性，HBV-DNA水平较高，ALT、AST升高，临床症见以毒邪胶结血分，致肝络瘀滞的表现为主，治宜注重活血化瘀、通络解毒。栗广辉等[15]认为治疗慢乙肝需遵循扶正、祛邪、调理气血3个原则，自拟乙肝益气活血汤，具有扶正祛邪并用、扶正不呆滞、祛邪不伤正之功效，随症加减治疗慢乙肝患者180例，总有效率为85.2%。韩瑞锋[16]选用一贯煎合茵陈蒿汤加减，治疗慢乙肝患者88例，结果显示临床症状、体征均有不同程度改善，血清ALT、AST降低，差异有统计学意义（P<0.05），HBeAg、HBV-DNA病毒复制指标转阴率48.9%。认为益气养阴、清热利湿治疗慢乙肝有较好的疗效。刘军等[17]自拟扶正活血解毒祛湿汤治疗慢乙肝，其中显效59例，有效26例，无效6例，总有效率为81.1%。 4 单味药有效成分治疗 随着现代技术的发展，中医药防治慢乙肝的机制研究也在深入。部分学者从中药对抑制乙肝病毒、调节机体免疫、恢复肝功能、抗肝纤维化等方面展开研究。刘永华[18]报道用苦参素注射液肌注治疗慢乙肝患者46例，结果显示患者的HBeAg及HBV-DNA的转阴率为31.9%和43.5%，认为苦参素能较好的抑制HBV-DNA复制。侯世荣[19]用黄芪口服液治疗慢乙肝患者102例，结果患者的HBeAg转阴率为36.2%，ALT复常率为71.6%，认为黄芪口服液可增强患者的细胞免疫功能。自从Lancet1988年报道苦味叶下株、叶下株治疗乙肝可使59%的肝病患者HBsAg转阴以来，引起世界范围内多学科多中心协作研究。任进余等[20]认为其抗 HBV的机理为：（1）抑制HBsAg合成而不是分泌；（2）抑制作用发生在mRNA 水平，且对HBV各种抗原、基因表达的抑制是选择性的。李红珠[21]认为甘草甜素有直接的抗HBV作用及对肝功能异常的改善作用；其近期效果是HBV感染细胞的HBsAg分泌受抑制，从而改善乙肝患者肝功能；其远期效果是由于对HBeAg颗粒上唾液酸的清除，原发性免疫增强，HBsAg的抗原性提高，最终改善对HBsAg的免疫状态。 结 语 综上所述，中医药防治慢乙肝的方法主要集中在辨证论治、辨病论治、专方以及单味药治疗，具有改善临床症状、恢复肝功能、调节机体免疫、抑制乙肝病毒复制等作用，而且其不良反应少、用药安全方便。但在取得成绩的同时，我们还要看到其中也存在一些不足之处，诸如： （1）辨证分型的地域差异性大，导致其辨证较为凌乱，不利于向广大基层医院推广应用； （2）临床研究多为小样本的单中心研究，缺乏多中心、大样本、双盲随机对照研究，导致其循证医学证据级别不高，不利于西医同行对中医药防治慢乙肝疗效的认可； （3）机制研究深度不够，仍只停留在分子生物学层面，鲜有从基因组学、蛋白组学、代谢组学等进行深入研究，导致临床研究陷入被动。针对以上不足，笔者认为可从以下方面加以改进：尽快制定统一的慢乙肝辨证论治标准；开展全国范围的大规模、多中心、大样本临床研究；筛选临床有效方药，更好地利用现代医学的实验方法和先进检测手段对其防治慢乙肝进行机制研究，以取得更多、更为科学的证据。 参考文献 [1] 蔡春江,裴林,李佃贵.伏邪理论在慢性乙型肝炎治疗中的应用[J].浙江中医杂志,2002,37(2):51-52 [2] 刘兴家.对乙型肝炎病因病机的探讨[J].陕西中医,2000,29(1):48 [3] 陈良金.慢性乙型肝炎辨治十法[J].现代中医药,2003,25(1):54-55 [4] 裴建宏,王灵台.辨治慢性乙型肝炎经验[J].安徽中医临床杂志,2002,14(6):432-433 [5] 陈华东,何浩,张玉亮.百鹰汤治疗慢性乙型肝炎43例[J].安徽中医学院学报,2002,21(6):17-19 [6] 汤乃康.解毒化瘀法治疗慢性乙型肝炎125例[J].河南中医,2005,25(11):37-38 [7] 金实,刘奇志.龙柴汤治疗慢性乙型肝炎的临床运用体会[J].南京中医药大学学报,2006,18(1):55-57 [8] 叶永安,田德录.1003例慢性乙型肝炎中医主要证候分析[C].第十六次全国中西医结合肝病学术会议,2007：99-105 [9] 李光复,魏文洲.慢性乙型肝炎的中医辨证治疗[J].黑龙江中医药,2004,(1):21-22 [10] 田旭东,卢雨蓓.廖志峰主任医师辨证治疗乙型病毒性肝炎经验点滴[J].甘肃中医,2005,18(2):12 [11] 叶永安,田德录.疏肝理脾方治疗HBeAg阴性慢性乙型肝炎的临床研究[J].中西医结合肝病杂志,2006,16(6):325-326 [12] 罗宏伟,宋小平.乙肝合剂治疗慢性乙型肝炎(湿毒互结证)150例[J].中医研究,2004,17(5):36 [13] 卢灿辉,林汉平.活血乙肝康汤治疗慢性活动性乙型肝炎 120例疗效观察[J].中国中医药科技,2005,12(5):311-312 [14] 陈兰玲.逍遥散加减治疗慢性乙型肝炎42例疗效观察[J].湖南中医杂志,2002,18(1):5 [15] 栗广辉,王菊红.乙肝益气活血汤治疗慢性乙型肝炎临床观察[J].吉林中医药,2005,25(11):29-30 [16] 韩瑞锋.养阴柔肝清热利湿法治疗慢性乙型肝炎临床研究[J].河南中医学院学报,2007,22(4):48-49 [17] 刘军,王春溢,何鑫.扶正活血解毒祛湿汤治疗慢性乙型肝炎90例[J].实用中医内科杂志,2006,20(3):280 [18] 刘永华.苦参素注射液治疗慢性乙型肝炎临床研究[J].安徽中医临床杂志,2001,13(5):358 [19] 侯世荣.黄芪口服液治疗慢性乙型肝炎的疗效观察[J].中草药,2000,31(10):766 [20] 任进余,秦存林.苦味叶下珠、叶下珠的药理作用及其作用机理[J].国外医学•中医中药分册,1999,21(3):3-7 [21] 李红珠.甘草及其制剂的研究进展[J].国外医学•中医中药分册,2000,22(3):136-139