周乐年主任医师，教授，曾任中国中医科学 院西苑医院消化科主任，全国老中医药专家学术 经验继承工作指导老师。早年从师于脾胃病专家 步玉如先生，从医 50 余载，推崇仲景学说，兼通 临床各科，尤其对脾胃病的辨证论治颇具特色。
1 善辨主证，四诊合参
1. 1 症状与主证
对患者的症状，如疼痛、泄泻、胀满等，临 证时要详细询问其发病和加重的诱因，从诱因中 可分析其主证。如在进食寒凉或外受寒邪时发作 或加重，此必属寒证。卒发者属实寒证，反复发 作者属虚寒证。如主证是在劳累后引发必属虚证， 见燥者属阴虚，不见燥者属气虚，见寒相者属 阳虚。
1. 2 发作时间与主证
注意询问患者主证发作时间，因为天地四时 昼夜变化，自然界阴阳之气也是变化的，与主证 的发作息息相关，即所谓天人相应。故根据主证 发作时间即可判断其寒热虚实，如疼痛或下利发 作于五更时分者，多属阳虚，如发作于 16∶ 00 以后 者，多属阴虚或湿热证。
1. 3 患者喜恶与主证
一般来说，人体缺什么喜什么，伤于什么就 恶什么。如患者厌食，多为食积; 喜进热食，则 属于阳虚; 喜进冷食，且进冷食后主证不加重， 甚至还减轻，此必属于热证，或系肝气犯胃，或 为痰热阻胃。
1. 4 四诊合参
临床症状错综复杂，舌象、脉象多反映疾病 的本质。如患者在进食后主证加重，按一般规律 分析，得食减轻的属虚证，进食加重的属虚证， 部分患者舌质胖边有齿痕，脉细弱，虽然其进食 后或胃疼发作，或嗳气，或心下痞加重，从症状 看似为实证，但舌脉反映是虚象，此类症基本属 于虚证。周老师临证统观全身症状，四诊合参， 综合分析。问诊中按十问歌内容逐一询问，问诊 中神色形态、內分泌物、排泄物都做了解，如此 才能结合主证正确辨证。
2 辨明疑似证
脾胃病多种病机兼夹的情况较其他系统疾病 复杂，所以病因、病位、病机要毫无遗漏，毫无 偏差地得出结论，才能取得最佳疗效。如中焦虚 寒证胃脘痛，是一大类疑似证，其中属气虚兼痰 湿气滞者，为香砂六君子证; 属阳虚兼寒湿者， 为理中证，重症为附子理中汤证; 属阳虚兼营阴 不足者，为小建中汤证，重症者属黄芪建中汤或 当归建中汤，或归芪建中汤证。再如气郁证，周 老师除区分脾胃气滞与木郁犯土外，将木郁犯土 又区别为肝气犯胃的柴胡疏肝散证、肝郁脾虚的 逍遥散证、肝郁脾虚而气郁化火的丹栀逍遥散证。
3 善于调理复杂证
脾胃病不仅在于区分四虚( 气虚、阳虚、阴 虚、阴阳两虚) 和六郁( 气郁、血郁、痰郁、食郁、 湿郁、火郁) 等单纯证，而且更重要的是对复杂证 中的各种兼杂病机综合调理。病久者多见脾胃湿 滞与食积郁热的寒热错杂证。若补气健脾易增壅 滞，消食化湿易损中气，纯清则伤脾碍湿，纯温 又助其郁火。周老师经反复实践，总结出香砂六 君子汤合温胆汤加神曲、冬瓜皮的基础方，正气 虚甚重用太子参，虚不甚则稍减参量，湿盛者重用冬瓜皮、茯苓，热重去砂仁加黄连或栀子，食 积甚者用焦三仙，过食香燥耗伤胃阴的加百合汤 ( 百合、乌药) ，郁热明显者合用金铃子散( 川楝 子、延胡索) ，反酸增入左金丸，嗳气加旋覆花、 代赭石，每获良效。
4 治疗虚证，强调通补
脾胃病虚证，虽以正气虚弱为本，但发作多 因虚中夹滞，故治疗当以叶天士所倡通补法为主， 即在补益中加通气调气、活血理气之药，使补而 不壅，通勿伤正，他在应用通补治疗气虚、阳虚、 阴虚、阴阳两虚之脾胃病时，注意调节通与补的 比例，痛甚标实较重的加大通调药物之量，痛缓 本虚重的，减少通药比重。善于选用古方依具体 病情灵活加减。如对中阳虚胃痛以理中汤治疗， 方中虽有干姜的温阳兼通，但人参、甘草有补气 壅滞之嫌，与阳虚寒凝作痛不利，周老师加入乌 药辛温通气，助干姜破寒凝，可使全方通闭止痛 的疗效显著增强。如对于胃阴虚的胃脘痛 ，《中医 内科学》主张用养胃汤合芍药甘草汤治疗。但周 老师认为此证虽系阴失濡养、虚热内生为主，但 气血郁滞是致病病机之一。故单纯柔润，不及合 入行气血药收效更捷，用上方时必合金铃子散， 效果显著提高。周老师治疗本证更喜用一贯煎， 方中于养阴中配川楝子行气，当归和血使补中有 行，辛而不燥，再经巧妙加减，必显卓效。
5 治疗实证，重视开郁
实证胃病，多由饮食不节，七情所伤，内生 气、血、痰、湿、食、火诸郁阻滞而致。六郁虽 属实邪，但多无有形之物可攻，故施治关键不在 攻邪，而在开郁。郁结之势一开，则气血津液各 归其道，郁邪化为乌有，疼痛自愈。所以治疗实 痛，十分重视开郁散结。周老师对肝胃郁热常用 左金丸，以吴茱萸辛燥开其肝郁散郁火，并配合 金铃子散加味，疗效更好。
气郁、食郁、痰湿郁滞证，无不需重开郁。 如脾胃气滞作痛者，加调气散加减，以开气郁， 重症加入槟榔、莪术以破气; 食郁者用保和丸改 为汤剂，莱菔子重用，郁甚加入槟榔等; 痰湿郁 滞则以二陈汤为基础方，视偏寒、偏热适当加减; 寒者加生姜、厚朴，热者加黄连、竹茹、枳实等; 对血郁证，周老师喜用丹参饮，取气为血帅，气 行则血行之意。
6 按病变部位选药
中药归经是历代医家的宝贵经验总结，临床 是否按归经特点选择药物确能影响临床疗效。周 老师根据临床经验按照病变部位选择药物，如行 气药类，食道部位选用桔梗、柴胡; 胃脘部选用 木香、砂仁、枳壳; 大小肠部位选用乌药、橘核。 如活血药类，食管部位选用川芎、赤芍; 胃脘部 位选用红花、生蒲黄; 大小肠部位选用桃仁、苏 木。其他各类药物周老师都注意按归经选药的 问题。
7. 1 对症用药
7. 1. 1 疼痛: 桂枝适用于寒症疼痛，既可作用于 神经直接止痛，又能缓解平滑肌痉挛而止痛，还 可调节血管舒缩功能而止痛; 细辛对寒症疼痛止 痛效果很好; 白芍对热证和气血郁滞疼痛效果好， 能缓解平滑肌痉挛而起镇痛作用; 延胡索属于中 枢性镇痛药，力量较弱。
7. 1. 2 嗳气: 旋覆花降逆作用好，常配代赭石同 用; 枇杷叶用于偏热证的嗳气效果显著。
7. 1. 3 反酸: 常选用煅牡蛎、瓦楞子、乌贼骨等 含碳酸氢根能直接中和胃酸的药物。
7. 1. 4 出血: 多选用白及、炒蒲黄、仙鹤草、地 榆; 对热证出血者用生大黄粉冲服，止血效果好。 周老师强调应用对症药物一定要注意，必须 在辨证用药的基础上加入上述药物，切忌单纯堆 砌一些对症药物。
7. 2 随症调方
周老师认为脾胃病用药后病机会发生变化， 故必须随其变化而调整处方。其一是有几种病机 并存的疾病经过治疗后，部分病机减轻或消失， 有的则加重，故需调方。其二是 “大毒治病，十 去其六” ，开始为取速效需用峻烈之方，但病势减 缓后，若再用烈性方，则易药过痛所，导致变证， 产生不良反应，此时改用缓方，不能一味追求 “效不更方”的古训。
作者简介: 贺登峰，男，50 岁，硕士，主任 医师。研究方向: 中医内科临床诊疗。