脏腑辨证起源于 《内经》 ，经历了秦汉隋唐时 期的成长过程，发展于金元时期，至明清时期日 臻完善 ［1 ］ 。脏腑辨证不仅仅是病位的确定，更是 对疾病全方位、立体的、综合的思维模式，是多 种辨证模式的融合。目前，脏腑辨证被应用于临 床各科疾病。笔者以脏腑辨证为核心，探讨糖尿 病治疗的思路与治疗。
1 病因病机
糖尿病病机复杂，常因虚致实，由实致虚， 与脏腑功能关系密切，正如 《灵枢·五变》所云: “五脏皆柔弱者，善病消瘅 。 ” 《灵枢·本脏》云: “心脆则善病消瘅热中” “肺脆则苦病消瘅易伤” “肝脆则善病消瘅易伤” 。 “脾脆则善病消瘅易伤” “肾脆则善病消瘅易伤”文中 “脆” “柔弱者” ， 皆为虚弱之意 。“消瘅”是由于五脏功能虚弱，气 血不足，精津内耗所致，故脏腑功能是糖尿病发 生的关键所在。
1. 1 从脾论治
脾主运化，脾气充足，运化功能正常，水谷 精微才能正常输布，五脏六腑、四肢百骸才能得 以濡养; 若脾气不足，运化失常，则变生诸疾， 即李东垣之所谓 “内伤脾胃，百病由生。 ” 《内 经》对消渴病病名的记载很多，其中与脾相关的 就有 “脾瘅” “消中”等。 《素问·奇病论》 : “有病口甘者，病名为何? 何以得之? 岐伯曰: 此五气之溢也，名曰脾瘅” “瘅谓热也，脾热则 四脏同禀，故五气上溢也; 生因脾热，故曰脾 瘅” 。由此可知，其病位在中焦脾胃，故后世亦 称为 “中消” 。
1. 2 从肝论治
肝主疏泄，疏通畅达全身气机而调畅情志。 若肝气郁滞，郁怒伤肝，日久化火，火热内燔， 灼伤阴津，津液内耗而发消渴 。 《素问微蕴》亦 曰 : “消渴之病，则独责肝，而不责肺金 。 ” 《灵 枢·五变 》 : “其心刚，刚则多怒，怒则气上逆， 胸中蓄积，血气逆流，臗皮充肌。血脉不行，转 而为热，热则消肌肤，故为消瘅 。 ” 《金匮要略》 提出了 “厥阴消渴” ，黄元御 《四圣心源》亦云: “消渴病，是厥阴之病也” ，明确指出消渴病属足 厥阴病范畴。肝者谋虑之官，怒则肝气上逆，气 血上冲而积于胸中，气血郁滞，久而化热，耗烁 津液而见口渴消瘦之症。肝气亢盛，郁而化火， 又可横逆犯脾灼伤脾阴，而见多食易饥等症。肝 失调畅，气机紊乱，气郁化火，火盛伤阴，导致 阴虚燥热，阴虚燥热是糖尿病发生的基本病机， 而肝失疏泄才是病机的关键所在 ［2 ］ 。
1. 3 从肾论治
肾主水，主宰机体的水液代谢。肾为胃之关， 胃关的开合有赖于肾气的蒸化作用，肾气蒸化又 可使水液上腾于肺。肺为水之上源，在其宣降运 动的作用下，津液布散周身，故 “三消”取决于 肾。李中梓 《医宗必读》提到 : “消渴本病在肾” ; 李东垣 《东垣试效方》将消渴分上、中、下三消， “上消”属肺 、 “中消”属胃 、 “下消”属肾。有 学者 ［3 ］ 认为阴虚贯穿糖尿病病程始终，阴虚之根 本在于肾阴亏虚。血糖属中医 “精气”范畴 ［4 ］ 。 生理情况下，胃 “游溢精气” ，脾 “散精” ，肺 “通调水道” ，小肠 “分清别浊” ，都赖以肾的蒸腾气化。肺、脾、肾发生病变，均以肾虚为病变中 心。现代学者 ［5 ］ 认为 1 型糖尿病多见于儿童和青 少年，胰岛细胞功能不全，中医学病机为先天禀 赋不足，五脏虚弱，尤其是肾脏虚弱。2 型糖尿病 患者中老年人居多，亦与肾虚相关，年老体衰， 胰岛细胞功能下降，不能分泌足够的胰岛素以转 化血糖，故血糖升高; 房室不节，劳欲过度，损 耗阴精，导致阴虚火旺，亦发消渴，正如 《外台 秘要·消渴消中》所说 : “房室过度，致令肾气虚 耗故也，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。 ”
1. 4 从肺论治
肺为娇脏，不耐寒热，若内热及肺，灼伤肺 津，肺失治节，水津不能输布全身，而直趋膀胱， 又因全身缺乏津液濡润，故口渴喜饮，此即 《景 岳全书·消渴》中所说 “渴多饥少，病重在肺。 ” 病变中心为肺热，但烦渴或善饥，为兼胃火 。《素 问·经脉别论》曰 : “饮入于胃，游溢精气，上输 于脾; 脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀 胱，水精四布，五经并行……”中医学认为饮食 除了需要脾胃的运化，转化为精气，供机体各部 位利用 ［6 ］ ，还需肺通调水道的作用。若肺通调水 道功能异常，则水谷精微不能正常输布，留于血 液中，使血糖升高。
1. 5 从心论治
心为 “阳中之太阳” ，称为 “火脏” ，具有主 持一身阳气的功能。心的功能失调虽然不能直接 引发消渴，但是张从正认为心火亢盛是引发消渴 的主要环节，心火亢盛日久可传至其他脏腑，灼 伤阴津，使之失于濡润而发展为消渴 ［3 ］ 。《素问· 阴阳别论》曰 : “二阳结谓之消” 。有学者认为消 渴的发生发展与二阳( 即足阳明胃经和手阳明大肠 经) 结滞密切相关。二阳结而化热，出现消谷善 饥、口渴多饮等糖尿病高血糖表现。二阳结的病 因在于心脾，过食甘美而致脾热，出现消谷善饥 等症状，日久伤脾，脾运受伤，津液停留在脾， 加上劳心过度，调控无力，精神过度紧张或抑郁， 从而使胃肠出现结滞而发病，与现代医学 2 型糖尿 病的主要发病因素相似 ［5 ］ 。
诸多医家重视心与血瘀的关系。心主血脉， 脉为血之府 。《医经精义》曰 : “心为火脏，火气 宣明，则能化生血液，流畅筋脉……”心气不足， 则无力化生血液，心血亏少则血脉不充、血行艰 涩，日久成瘀，瘀血作为病理产物阻滞于脉络， 则气机不畅，进一步加重瘀血，形成恶性循环， 气滞血瘀引发糖尿病。临床观察，血瘀存在于糖 尿病的全过程，且与病情的严重程度成正比，血 瘀既是病理产物，又是促进糖尿病及其并发症发 生发展的病因病机 ［7 ］ 。
2 辨证分型及方药
2. 1 肺燥阴虚证
此证属于 “上消” ，症见口渴引饮、口干舌 燥、干咳无痰、尿量多，舌红，脉细; 治以养阴 润肺，生津止渴，处方以消渴方和二冬汤加减， 药用天花粉、葛根、沙参、生地、黄连、人参、 玉竹、黄芩、知母、麦冬、淡竹叶、生甘草等。
2. 2 胃火炽盛证
此证属于 “中消” ，症见多食易饥、口渴、口 干口苦口臭、或牙龈出血、尿多、大便干燥、形 体消瘦，舌质红，苔黄，脉弦数; 治以清胃泻火， 养阴生津，处方以玉女煎加减，药用麦冬、生地、 知母、石膏、石斛、玉竹、葛根、黄连、天花粉、 黄芩等。
2. 3 肝阳上亢证
此证多见于糖尿病合并高血压，症见急躁易 怒、面红目赤、头晕目眩、口干口渴、口气重、 多食易饥，舌质红，舌苔黄，脉弦数; 治以平肝 潜阳，处方以天麻钩藤饮加减，药用天麻、钩藤、 石决明、杜仲、怀牛膝、桑寄生、黄连、黄芩、 生地等。
2. 4 心火炽盛证
症见心烦易惊、口干口渴、失眠多梦、心悸 怔忡，舌质红，苔薄，脉数; 治以清心泻火，滋 养心肾，处方以泻心汤合黄连阿胶鸡子黄汤加减， 药用黄连、阿胶、黄芩、大黄、生甘草等。
2. 5 肝郁脾虚证
此证多见于糖尿病前期，表现为胰岛素抵抗。 症见情绪抑郁、精神不佳，纳谷不馨或有脘腹胀 满、面色无华、口干口渴、易急躁易怒，舌质暗 红，苔白，脉弦; 治以疏肝理气、健脾化湿，处 方柴胡疏肝散加减，药用柴胡、枳实、厚朴、香 附、白芍、当归、党参、白术、茯苓、红花、丹 参、炙甘草等。
2. 6 脾气亏虚证
此证多见于糖尿病中后期，症见面色少华、 倦怠乏力、饮食减少、腹胀便溏，舌质淡，脉细; 治以益气健脾，处方归脾汤加减，药用党参、黄芪、白术、当归、茯神、远志、炒枣仁、木香、 龙眼肉、大枣、生姜、炙甘草等。
2. 7 脾肾阳虚证
此证多见于糖尿病后期，症见食少、腰膝酸 软、畏寒肢冷、小便清长、大便稀溏、完谷不化， 舌质淡，苔白，脉沉细; 治以温补脾肾，处方四 君子汤合四神丸加减，药用党参、白术、茯苓、 炙甘草、肉豆蔻、补骨脂、吴茱萸、五味子等。
2. 8 肝肾阴虚证
此证多见于 “下消” ，症见小便频数、尿如脂 膏、视物模糊、腰膝酸软、眩晕耳鸣、五心烦热、 低热颧红、口干咽燥、多梦遗精、皮肤干燥，舌 红、少苔、脉细数; 治以滋养肝肾，处方杞菊地 黄汤或一贯煎加减，药用枸杞子、菊花、山药、 山萸肉、熟地、牡丹皮、泽泻、茯苓、麦冬、生 地、川楝子、当归、沙参等。
2. 9 肾阴阳两虚证
此证属于 “下消” ，症见面色苍白、形寒肢 冷、饮一溲一、面容憔悴、耳轮干枯、阳痿早泄、 腰酸耳鸣、小便清长，舌质淡，苔白或水滑，脉 沉细，或舌质红、脉细数。针对不同患者，临床 表现或以阴虚为主，或以阳虚为主。治以滋阴补 阳处方桂附地黄汤加减，药用制附子、桂枝、熟 地黄、山药、山萸肉、泽泻、牡丹皮、党参、干 姜、白术等。
2. 10 兼夹证
2. 10. 1 兼痰浊: 与脾虚关系最大，多见于代谢综 合征患者，症见形体肥胖、嗜食肥甘、脘腹满闷、 肢体沉重、呕恶眩晕、口中黏腻、头蒙、嗜睡， 舌质淡红，苔白腻，脉弦滑; 治以健脾祛湿，涤 痰化浊，处方以三仁汤合苍附导痰汤加减，药用 生薏苡仁、白豆蔻、杏仁、厚朴、通草、淡竹叶、 滑石粉、生甘草、炒苍术、香附、枳壳、陈皮、 茯苓、胆南星等。
2. 10. 2 兼瘀血: 主要见于糖尿病合并脑梗死、冠 心病、视网膜病变等，症见肢体麻木或疼痛、胸 闷刺痛、言语謇涩、中风偏瘫、视物模糊、眼底 出血，唇舌紫暗、舌有瘀斑或舌下静脉瘀曲，苔 薄白，脉弦涩; 治以活血化瘀通络，处方以血府 逐瘀汤或补阳还五汤加减，药用生地、桃仁、红 花、赤芍、当归、黄芪、地龙、怀牛膝、川芎等。
3 总结
现代医者对糖尿病多依古代 “三消”论治。 《太平圣惠方》首先提出了三消的概念，并根据脏 腑定位，提出了消渴、消中、消肾。金元以后， 随着脏腑辨证的完善 ，“三消”分型辨治的体系也 逐步成熟，至今仍占主导地位 ［8 ］ 。当代医家治疗 糖尿病，从病位确定、到辨证分型总不离 “三 消” ，或以肺为主，或以脾为主，或以肾为主。总 之，燥热不外肺、胃、肝，虚证不离脾和肾。其 中，以脾胃立论者，多宗李东垣之 “脾胃论” ; 补 肾者，多宗朱丹溪、张介宾之观点。在用药方面， 更是继承了张元素的药物归经理论，使糖尿病用 药与脏腑辨证环环相扣。可以认为糖尿病脏腑辨 证因其概念确切、内容具体、系统完整，在糖尿 病辨证论治体系中发挥着重要作用。
来源：北京中医药 作者：计烨 张红红 倪青