林兰论治糖尿病的思路与方法

林兰，教授，主任医师，博士生导师，首都国医名师，全国第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中国中医科学院首席研究员，全国著名糖尿病专家。现为国家卫生计生委临床重点专科（中医内分泌科）、国家中医药管理局中医内分泌学重点学科学术带头人。从医60年，从教55年，具有丰富的临床经验，首创糖尿病三型辨证理论和益气养阴、活血化瘀治则，研发上市治疗糖尿病及其并发症的中成药4种，获得发明专利4项。 糖尿病属于中医学“消渴”范畴。《内经》云：“五脏皆柔弱，善病消瘅。”强调了五脏柔弱在消渴病中的意义，将消渴病的病因归于五脏“脏脆”。林兰教授根据《内经》理论，结合自己的长期临床经验，将糖尿病的病因归纳为以下5个方面。 内在因素：五脏柔弱 “正气内存，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。中医学十分重视机体内在因素的作用。深刻地认识到糖尿病的发生主要在于五脏虚损的内在因素。肾阴虚亏，孤阳无依，不能管束津液，直输膀胱而致小便频数、量多、浑浊粘腻如脂膏，尿有甜味。水谷精微不能充养肌肤，形体消瘦虚弱。肾阳虚衰，肾气不足，则发为消渴病。糖尿病肾阴亏虚，阴病及阳而致肾气、肾阳虚损，预示着消渴病发展加重的趋势。肾阳虚亏，津不化气，气化失常，饮一溲二。糖尿病血糖未能得到控制，以致高渗脱水而出现口渴多饮、小便频数、尿量多等症状。肾阴久亏，阴精耗损，雷龙之火上炎，一发而不可遏制。火游于肺而上渴，火游于胃而中饥，火灼阴精而阳强无制，阴不内守，则小便浑浊如膏，真阴遂泄而成下消。 糖尿病典型的“三多”症状，见于糖尿病高血糖以致发生糖尿病酮症或酮症酸中毒等。五脏失于肾精濡养而柔弱，气阴皆虚。复因饮食不节，损伤脾胃，后天水谷精微生化不足；或内伤七情，郁怒肝火伤阴；或房劳失度，耗伤肾精肾气；或外邪六淫乘虚而入，久滞化热，耗阴伤气而导致阴愈虚而热愈盛、热愈盛则阴愈伤之恶性循环，终成消渴病的发病机理。 综上所述，消渴病的发病内因起主导作用，这与现代医学研究证实糖尿病的发病与遗传因素、免疫缺陷、胰岛素缺乏或胰岛素抵抗等内在因素相关的认识相一致。 情志因素：肝郁气滞 消渴病可由长期情志不舒，精神抑郁，肝失调达，气机不畅，肝郁气滞，久郁化火，肝火燔灼，耗伤阴液而致，临床上常见肺阴灼伤、肾水耗伤、热伤胃阴等症状。历代医家对消渴的病因，均十分注重精神因素，认为七情所伤，肝气郁结，久郁化火伤阴，上耗肺津，中伤胃液，下损肾水为消渴的主要病因和发病机理。这与现代医学有关心理应激状态下，可诱发或加重糖尿病的观点颇有相似。美国生理学家坎农发现紧张刺激可引起内分泌紊乱，促使肾上腺素、去甲肾上腺素、甲状腺素等激素分泌增加。这些激素与胰岛素相拮抗。近代研究进一步证实，当处于焦虑状态时，血浆胰岛素含量显著降低，胰高血糖素增加，使血糖升高。可见，心理因素可促发糖尿病的发生，并使症状加重。有研究者发现，人在应激情况下，可引起心理障碍，打乱正常的心理和生活状况，进而诱发糖尿病。糖尿病是一种终身疾病，并发症发生率很高，患者心理障碍的发生率高达30％～50％，主要表现为焦虑、抑郁、强迫、恐怖等症，生活质量明显降低，这与中医七情致病的理论颇为一致。 生活因素：饮食不节 饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中不可缺少的重要治疗措施。健康的饮食，通过脾胃运化精微，化生气血，濡养五脏，洒陈六腑，维系人体的新陈代谢。饮食不节，素嗜酒醴肥甘，恣食辛辣，或饥饱无度，积食停滞，损伤脾胃，诸疾由生，发为消渴。 脾为后天之本，水谷生化之源，主运化。饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，湿浊内蕴，蕴久化热，胃火炽盛，热灼阴伤，胃阴不足，津不上承于肺，而致肺燥。饮食不节，脾失健运，脾湿内蕴，热耗阴津亦可导致消渴病。这与现代医学主张控制饮食，减少热量摄入，维持标准体重，以预防或改善胰岛素抵抗，延缓或阻止机体向糖尿病前期或糖尿病转移。嗜食膏粱厚味、醇酒辛炙之品，易蕴热伤胃。胃中燥热，津液枯耗，欲饮食以资充填，而食随火化，消谷善饥。水谷精微耗竭，不能充养肌肤，则形体日瘦。饮食不节，嗜食厚味而耗伤胃阴，胃火灼盛可致消渴病。因饮食不节而加重病情，这与糖尿病患者饮食不佳，引起高血糖的表现相似。饮食不节，可引起糖尿病病人大肠实热燥结。胃与大肠相表里，胃热化燥伤津，大肠无津濡润，则大肠热结，热结上蒸于胃腑，又加重胃中燥热，最终导致手足阳明热结，大便秘结不通，阳明腑实而致消渴病。便秘是糖尿病患者临床常见的症状之一，主要为糖尿病合并植物神经胃肠功能紊乱，或高血糖脱水所引起。 现代医学认为，过多摄入碳水化合物、脂肪、蛋白质等饮食是导致肥胖的主要原因。肥胖者常伴有高胰岛素血症，呈现胰岛素抵抗。当胰岛素不能代偿胰岛素抵抗时，即发生2型糖尿病。控制饮食，防止肥胖是当前预防2型糖尿病发生的主要措施。酗酒可降低肝脏对葡萄糖贮备能力，促进糖原分解，加重肝细胞损害，以至加速肝硬化而使糖尿病加重。这与中医的认识同出一辙。 诱发因素：外感六淫 “邪之所凑，其气必虚”，素体禀赋虚，卫外不固，腠理稀疏，肾气不充，气血两亏，外邪则乘虚而入。儿童为稚阳之体，五脏柔弱，易感外邪。卫气虚，腠理不固，心肺柔弱，易感外邪。外邪内蕴，蕴久化热，热耗肺阴发为消渴病。六淫袭肺，肺气不宣，蕴而化热，热耗肺阴而引发消渴病。燥火灼伤肺津，肺失治节，不能输布水谷精微于周身，直趋膀胱，而出现口渴多饮、尿多而甜、形体消瘦等临床表现。外感六淫之邪，化燥伤阴，热势弥漫，渴欲饮水而不能自禁，表明热邪仍在上焦，可见口干舌燥、气短汗出、神疲乏力等肺胃热盛的症候。病情在燥火伤肺的基础上有所加重，病邪由表入里，由卫分进入气分，相当于糖尿病患者复因感染而使病情加重。现代医学对糖尿病病因的研究证实，1型糖尿病中部分患者是因病毒感染导致自身免疫病变，引发胰小岛炎，胰岛β细胞遭受损坏而引发。2型糖尿病患者在外感后可使血糖升高，病情加重，甚至出现糖尿病酮症酸中毒。从两种不同医学体系来看，中医学中六淫致病的理论与现代医学中病毒感染引发糖尿病的理论，颇有相通之处。 体质因素：劳逸失度 适度的活动或劳动，休息有序，有助于机体对水谷精微的转运和输布，达到疏通气血、强壮筋骨、增强体质的作用。过度劳累，以妄为常，脾气耗伤，胃津虚乏，肾虚肺燥可引起糖尿病。如过度劳累，劳伤心脾，脾不为胃行其津液则胃火亢盛，火灼津伤，而出现胃热；或思虑过度，劳伤心脾，阴血暗耗，心神失养，心火偏亢，心火上炎，熏灼肺金；或过劳伤肾，肾阴不足，水不上乘，肺阴不足，气虚阴亏而口干舌燥，渐成消渴。故主张活动要适度，不宜过度劳累和紧张。这与现代医学认为过度激烈活动易导致乳酸堆积产生酮症；或思维过度，过于紧张，均可引起交感神经兴奋和儿茶酚胺等抗胰岛素激素的分泌，诱发或加重糖尿病的观点相一致。 过逸伤气 贪图安逸，久卧少动，则脾气受伤，不能输布水谷精微，津液运行阻滞，气血瘀滞，久郁化火，同样能导致消渴病。加强运动不仅是提高体质的重要举措，还是糖尿病患者尤其是肥胖型患者的基本治疗措施。活动可以改善胰岛素抵抗，降低血糖。活动不足，所摄入的热量转化为脂肪引起肥胖，增加胰岛素抵抗而导致糖耐量异常，以至发生或加重糖尿病。 房劳伤肾 肾为先天之本，肾主一身之阴，房室无度，损伤肾元，肾精耗竭，燥热内生，肾阴亏虚，则心、肝、肺、脾、胃等脏腑阴液俱虚，阴虚燥热而消渴诸症丛生。阴阳互根，肾阴不足，阴损及阳，而致肾阴阳两虚。在《金匮要略》中记载：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”提倡消渴病后期拟用温补肾阳之法。《景岳全书·十八卷》曰：“阳不化气则水精不布，水不得火则有降不升，所以直入膀胱而饮一溲二。”进一步阐明了肾阳虚，肾气不足，出现消渴病的三消症候。与现代医学认为纵欲过度，交感神经兴奋，可促使升糖激素尤其胰高血糖素的分泌，引起血糖升高，高渗脱水，加重糖尿病病情的观点相一致。