近年来， 随着糖尿病患病人数的增多， 糖尿病 的控制在心血管疾病防治中的地位愈发重要。 2001 年美国国家胆固醇教育计划（national cholesterol education program， NCEP） 成人高胆固醇血症诊断、 评估及治疗的第三次报告（ATP Ⅲ） 中将糖尿病作为 冠心病的等危证， 所谓等危证是指没有冠心病的糖 尿病患者10年内发生心血管事件的绝对风险与已有 冠心病患者相同。 郭颖等 [1] 研究表明， 心血管事件是 2型糖尿病患者的主要病死原因， 其中， 高血糖是2型 糖尿病患者发生心血管事件的独立危险因素。
冠心病与糖尿病的“络病”学说
“络病” 并非一个独立的病种， 而是广泛存在于 多种内伤疑难杂病的病理状态。 《黄帝内经》 首次提 出了络脉的概念和分布， 《灵枢 ·脉度》曰： “经脉为 里， 支而横者为络， 络之别者为孙” 。 《灵枢 ·经脉》 云： “经脉十二者， 伏行于分肉之间， 深而不见……诸 脉之伏而常见者， 皆络脉也” 。 现代研究认为， 脉在解 剖形态上与血管相同， 运行血液的脉相当于人体大血 管， 从脉主干支横别出的络脉相当于从大血管依次分 出的中小血管和微血管。 络脉分为大络、 支络、 细络、 孙络、 毛脉等， 孙络作为人体气血运行的最小功能单 元， 它们之间的 “缠绊” 类似现代医学的微循环 [2] 。 2013年欧洲心脏病学会新发布的稳定型冠状 动脉疾病管理指南在关注大血管病变的基础上， 强调小血管和微血管病变。冠心病大血管病变 是冠状动脉粥样硬化斑块的形成， 动脉粥样硬化（arteriosclerosis， AS） 的主要病变特征为动脉的内膜 下脂质沉积， 并伴有平滑肌细胞和纤维基质成分的 增殖， 逐步发展形成动脉粥样硬化性斑块， 斑块因局 部脂质和复合糖类积聚、 纤维组织增生和钙质沉着 形成。 近年来研究发现， 斑块内常出现病理性新生血 管， 它们可能促进AS病理过程的发展， 甚至诱发斑块 内出血和斑块破裂等并发症。 斑块内的新生血管和 微血管均属于中医的 “络脉” ， 因而冠心病具有 “络 病” 的病机特点。
糖尿病的主要并发症是心、 脑、 下肢等大血管并 发症和肾脏、 眼底等微血管并发症， 微血管并发症也 是糖尿病的特异性损害， 血管并发症是糖尿病致死、 致残的主要原因。 正是基于血管并发症与络病的关 系， 有学者建议将糖尿病所隶属的消渴病改称为 “糖 络病” ， 其定义是一组由血糖增高等因素引起的络脉 损伤的疾患 [3] 。
“络风内动”的概念
早在隋唐时代， 胸痹心痛 “络脉为病” 的理论就 已形成。 《诸病源候论》指出： “心为诸脏主而藏神， 其正经不可伤， 伤之而痛为真心痛， 朝发夕死， 夕发 朝死” ； “若伤心之支别脉络而痛者， 则乍间乍盛， 休作有时也” 。 现代王永炎、 吴以岭也提出 “毒损络 脉” 、 “络脉-血管系统病” 等概念。 在此启发下， 我 们认为， 部分胸痹心痛患者临床发病迅速， 病情变化 多端， 具有 “风性善行数变” 的特点； 再者 “风为百病 之长” ， 因而我们将这种 “络脉为病” 称之为 “络风” 。 “络风内动” 是根据胸痹心痛等疾病的发病特点而 提出的一个病机概念， 凡心脉病证出现动风征象称 之 “络风内动” 。 从疾病的虚实性质分辨， “络风内 动” 包括热毒生风（实证） 、 络虚风动 （虚证） 、 外风 引动内风 （虚实夹杂证） 3个方面 [4-6] 。
冠心病合并糖尿病的“络风内动”病机学说
1. 急性冠脉综合征 （acute coronary syndrome， ACS）合并糖尿病 现代研究 [7] 表明， 糖尿病合并冠 心病者全因死亡风险明显高于不伴糖尿病的冠心 病患者， 并且合并糖尿病的冠心病患者其冠状动脉 粥样硬化呈弥漫性 [8] 、 多支病变 [9] ， 其狭窄程度更严 重。 ACS是临床上常见的急性心血管病事件， 包括不 稳定性心绞痛、 非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌 梗死。 其病理基础是冠状动脉粥样硬化斑块破溃， 继 发完全或不完全闭塞性血栓； 另有研究 [10] 发现， 斑块 内血管新生在动脉粥样硬化斑块的发生发展中， 通 过加剧炎性反应和诱发斑块内出血， 影响斑块的稳 定性， 从而诱发ACS。 2016年， 张运院士提出斑块内 新生血管的渗漏导致红细胞膜富含的胆固醇在斑块 中堆积和炎性反应， 斑块内新生血管的破裂导致斑 块体积增大、 胆固醇堆积和氧化应激加剧， 这提示 易损斑块快速进展是发生心肌梗死的关键一步。 另 外， 在合并糖尿病的情况下， 高血糖可增强血管内皮 生长因子的表达， 从而促进血管新生， 同时又增加斑 块内出血的风险。 综上所述， 糖尿病合并冠心病的患 者发生ACS的危险程度更高。
笔者认为， 冠心病合并糖尿病患者发生ACS时呈 现发病急骤、 变化多端的特点， 类似中医风证； 病位 在心络， 病机为外感六淫、 膏粱厚味、 情志失调、 血 瘀痰浊、 壅腐成毒、 化热生风； 或久病入络， 脉络空 虚， 血虚生风； 因而笔者提出， ACS合并糖尿病的病 机为 “络风内动” 。
《诸病源候论·心痛病》 曰： “心痛者， 风冷邪气 乘于心也” ； 《太平圣惠方》 又言： “夫卒心痛者， 由 脏腑虚弱， 风邪冷热之气， 客于手少阴之络” 。 胸痹 心痛日久不愈， 络内精血亏虚， 络外卫营羸弱， 气血 虚弱； 心阳虚衰， 病久及肾络， 导致心肾之络失养； 反之， 肾阳亏虚， 气化失权， 水气上泛凌心， 则引起 阴寒内盛。 消渴病早期饮食不节， 积热伤中， 燥热伏 于下焦， 久之阴液亏虚。 气虚、 血虚、 阳虚、 阴虚均 可生风， 此为络虚生风。 外感六淫、 毒随邪来， 膏粱 厚味、 足生大疔（毒） ， 情志失调、 郁化火毒， 血瘀痰 浊、 壅腐成毒， 此为热毒生风； 热毒生风、 络虚生风 二者为内风。 腠理失固， 风邪乘虚而侵入， 外风可引 动内风， 轻则风水相博， 水气内停， 泛溢肢体， 可见 胸痹、 四肢肿、 气短、 喘憋不能卧； 重则寒凝络脉， 血 行阻滞， 可见猝然大痛， 四肢不温， 舌青气冷， 大汗淋 漓， 脉微欲绝。
2. 冠心病合并糖尿病末梢病变 现代研究表 明， 糖尿病早期即存在血液动力学异常， 导致微循环 障碍、 微血管基底膜增厚、 动脉内膜平滑肌细胞增殖 等病理生理改变。 糖尿病慢性并发症系多系统、 多 器官功能损害， 多在微血管和神经基础上发病， 刘尚 健等 [11] 提出了糖尿病微血管并发症 “微型癥瘕形成” 的病机学说， 认为糖尿病肾病及其并发症的发生实 质上是消渴病久治不愈， 久病入络， 伤阴耗气， 郁热 瘀互相胶结于络脉， 形成微型癥瘕的过程。 冠心病 合并糖尿病末梢病变符合中医 “络病” 的特点。 对于 冠心病合并糖尿病患者出现周围血管及周围神经病 变， 亦可用 “络风内动” 来阐释其病机。
冠心病合并糖尿病末梢神经病变早期可用 “热 毒生风”来解释。 关于热毒来源， 主要有以下4个方面： 外感六淫， 毒随邪来； 膏粱厚味， 足生大疔 （毒） ； 情志失调， 郁化火毒； 血瘀痰浊， 壅腐成毒。 ①外感六淫， 毒随邪来： 外感六淫侵袭机体， 致气 血逆乱， 气为血之帅， 血为气之母， 血气不行， 郁结 于脏腑、 经络之中； 瘀于心中， 可见胸痹、 心痛， 瘀于 四肢络脉， 可见肌肤不仁、 肢体疼痛、 甚者破溃， 难 以愈合。 ②膏粱厚味， 足生大疔（毒） ： 《黄帝内经》 曰： “膏粱之变， 足生大疔” ； “夫五味入口， 藏于胃， 脾为之行其精气， 津液在脾， 故令人口甘也。 此肥美 之所发也， 此人必数食甘美而多肥也。 肥者令人内 热， 甘者令人中满， 故其气上溢， 转为消渴” 。 饮食不 节， 过食膏粱厚味， 久之肠胃积热， 热盛炼津生痰， 痰瘀阻络， 轻则腐蚀筋骨， 使足生大疔， 甚则侵袭脏 腑， 致血脉痹阻。 ③情志失调， 郁化火毒： 《黄帝内 经》有言： “怒则气上逆， 胸中蓄积， 血气逆留， 髋 皮充肌， 血脉不行， 转而为热， 热则消肌肤， 故为消 瘅” 。 情志失调， 气机不畅， 郁化火毒， 火毒伤津耗 液， 心络失养即成热毒生风。 ④血瘀痰浊， 壅腐成 毒： 《血证论》 曰： “瘀血在里， 则口渴， 所以然者， 血 与气本不相离， 内有瘀血， 故气不得通， 不能载水津 上升， 是以发渴， 名曰血渴， 瘀血去则不渴矣” 。 《诸 病源候论·诸痰候》云： “诸痰者， 由血脉壅塞， 水积 聚而不散， 故成痰也” 。 《医学从众录》中提出： “有 脾不能为胃行其津液， 肺不能通调水道而消渴” 。
脾失运化， 津血不归正化则生痰浊与瘀血， 二者相 互生成， 互相促进， 络中血瘀、 痰凝互结互病， 壅腐 成毒。
冠心病合并糖尿病末梢神经病变晚期病机为 “络 虚风动” 。 早期热毒蕴结， 日久伤气伤阴， 气虚生风， 阴虚亦可生风， 此为 “络虚风动” ； 糖尿病末梢神经病 变急性期病机为 “外风引动内风” ， 内风藏于体内， 经 外风引动， 可见胸痛、 气短、 肢体疼痛、 破溃难愈。
3. 心力衰竭合并肾功能衰竭 糖尿病肾病是糖 尿病最为严重的慢性并发症之一， 是慢性肾功能衰 竭的主要病因之一； 而大多数器质性心脏病在晚期 发展成为心力衰竭， 因而冠心病合并糖尿病患者久 之会发展为心力衰竭合并肾功能衰竭。
中医认为， 心肾同属于少阴， 为热气治之。 心主 血， 为五脏六腑之大主， 主一身之阳气， 为阳中之阳； 肾主水， 受五脏六腑之精而藏之， 主一身之阴液。 《景岳全书》说： “善补阳者， 必于阴中求阳， 则阳得 阴助而生化无穷； 善补阴者， 必于阳中求阴， 则阴得 阳胜而泉源不竭” 。 杨雪卿等 [12-13] 通过临床研究证实 “风药” 治疗心力衰竭及心肾综合征能够取得显著临 床疗效。
《素问·风论》曰： “肾风之状， 多汗恶风， 面庞 然浮肿， 脊痛不能正立， 其色炲， 隐曲不利， 诊在肌 上， 其色黑” 。 又如《素问·奇病论篇第四十七》 曰： “有病痝然如有水状， 切其脉大紧， 身无痛者， 形不 瘦， 不能食， 食少， 名为何病” ？ 曰： “病生在肾， 名 为肾风” 。 《素问》中描述的肾风症状与现代肾功能 衰竭如出一辙， 由此可知， 肾病从风论治并非特例。 《金匮要略· 水气病脉证并治篇》指出： “心水者， 其 身重而少气， 不得卧， 烦而躁， 其人阴肿” 。 心力衰竭 病在发展过程中变化多端， 轻则表现为乏力、 气短， 动则气喘、 心悸； 重则喘促不宁， 不得平卧， 尿少， 腹 胀纳呆， 症状 “忽作忽止” ， 急性加重期发病急骤， 均 类似于中医的风证。 叶天士提出了 “久病入络” ， 揭示 了内伤病变由浅入深、 由气及血的演变规律。 因而笔 者提出， 心力衰竭合并肾功能衰竭的主要病机为 “络 风内动” ， 可分为热毒生风、 络虚风动、 外风引动内 风， 络虚风动又分为气虚生风、 血虚生风、 阴虚生风 和阳虚生风。
3.1 气虚生风 《素问·举痛论篇》 曰： “劳则喘 息汗出， 外内皆越， 故气耗矣” 。 《圣济总录》 曰： “虚 劳惊悸者， 心气不足， 心下有停水也” 。 劳则伤气， 气 虚推动无力， 血行不畅， 络脉瘀滞； 瘀血日久， 气亦不 得畅行， 气血逆乱而生风， 血不利则为水， 气血津液 不能濡养心络， 心络痉挛而动风。
3.2 血虚生风 血主于心， 藏于肝， 统于脾。 久病 营血亏虚， 肝藏血， 肝在体为筋， 筋失血养， 则肢体 震颤、 手足拘急， 此为血虚生风。
3.3 阴虚生风 消渴病后期， 阴液枯竭， 无以 濡养筋脉， 失其凉润柔和之能， 渐生内风， 即阴虚 风动。
3.4 阳虚生风 《伤寒论》 曰： “ 心下悸， 头眩， 身瞤动， 振振欲擗地者， 真武汤主之” ， 此为典型的 “阳虚生风” ， 阳虚生风机制是心、 肾阳亏虚， 周身 络脉失于温煦， 寒凝络脉而痉挛， 阳虚水停， 水湿滞 于心脉， 因而出现动风征象。 心力衰竭合并肾功能衰 竭其主要病因为心络痉挛， 热毒蕴结日久也可致气 血津液不能濡养心络， 而出现动风； 同理， 络虚生风 伏于内， 外风引动， 出现动风； 此处不再赘述。 综上所述， 冠心病合并糖尿病的病机可以用 “络 风内动” 来阐释， 在治疗此类患者时， 标本兼顾， 采 用疏风通络、益气固表、 活血化瘀等治则治法， 即 “治风” 与 “活血化瘀” 双管齐下 ， 可取得良好的临床 疗效。
来源：中华中医药杂志 作者：王婧文 孔维颖 魏蔚 王显