高血压头晕 上清下滋运脾湿

李某，男，40岁，2013年1月13日初诊。头晕2日，数月前测血压为160～120mmHg，伴胸闷，牵及后背，劳累时多见，服降压药（药名不详）后血压降至120～115/95～90 mmHg，头晕改善，但易梦，入寐难睡，后半夜醒，早起，口苦，纳呆，食后脘胀，嗳气频作，大便日一次，便质成形，小便黄，糖尿病史13年, 2012年12月21日曾患胃十二指肠溃疡，形体肥胖，舌淡红，体胖，苔薄白，脉沉弦细。 辨证：高血压病肝阳上亢、痰湿中阻之候。 治法：上清下滋，运脾化湿。 方药：天麻10克，钩藤（后下）15克，僵蚕12克，夏枯草15克，丹皮12克，丹参12克，赤白芍（各）12克，炒枣仁30克，夜交藤15克，半夏曲10克，厚朴花12克，砂仁（后下）3克，檀香（后下）3克，五灵脂12克，生蒲黄10克，炒蒲黄10克，川怀牛膝（各）15克，生龙牡（先煎）各30克。14剂水煎服，日1剂。 二诊：服药2周后，血压130～140/90～95mmHg，血糖6.2~7.2 mmol，降压药减量日1片，纳有增，寐入睡难，易醒，食后嗳气，胀痛，大便调，小便略黄。舌淡红，体胖，苔薄白，脉沉弦细。上方去夏枯草、厚朴花、生龙牡、生炒蒲黄、夜交藤，加白及12克，浙贝母10克，紫贝齿（先煎）20克，郁金12克，鳖甲（先煎）12克，五灵脂用量改至15克，砂仁（后下）改5克，以增平肝潜阳、疏肝理气之效。21剂水煎服，日1剂。 三诊：服上方21剂后，头晕减轻，血压125～130/95～100mmHg， 空腹血糖6.0～7.5mmol/L，现服降压0号，西药二甲双胍，眠差，早醒（5小时/夜），失眠病起因情志刺激，纳可，大便溏，日一次，小便调，面萎无华，舌淡胖大，边有齿痕，苔薄白，前中纵裂纹，脉沉弦细滑。患者此时已呈肝肾阴虚之候，宜上清下滋（肝肾）之剂。 方药：姜半夏12克，天麻12克，钩藤（后下）20克，僵蚕12克，白芨12克，浙贝母10克，砂仁（后下）5克，紫贝齿（先煎）20克，郁金12 克，鳖甲（先煎）12克，五灵脂15克，山茱萸12克，枸杞15克，炒山药30克，地黄15克，玄参15克，北沙参12克。21剂水煎服，日1剂。服药3月后，诸证告愈。 按：高血压病眩晕证多为肝阳上亢、痰湿中阻而致。肝阳上亢、或长期忧郁愤怒，气郁化火，使肝阴暗耗，风阳升动，上扰清空，则发为眩晕。嗜食肥甘、聚湿生痰、痰湿中阻则清阳不升，浊阴不降引发眩晕、胸闷、难寐诸症；痰湿中阻、气机不畅则出现纳呆，食后脘胀，嗳气频作等证。该患者一诊依据肝阳上亢、痰湿中阻之候，以上清下滋、运脾化湿之法治之，使湿浊得化，气机得畅。二诊后，认为患者入睡困难、易醒系阴不潜阳所致；食后嗳气，胀痛仍为气机不畅，遂及时化裁加减以增平肝潜阳、疏肝理气之药。三诊后，患者已呈肝肾阴虚之候，路志正治以上清下滋（肝肾）、标本兼顾之剂，使肝肾得滋、肝亢得平，则诸证自消。 通篇辨治，圆机活法，治法井然，始终以上清下滋、运脾化湿为大法。治疗中，又根据疾病不同时期的病机变化，适度、适时灵活化裁，可窥见国医大师辨证之精、施法之准、用药之妙、加减之灵。