随着社会经济迅速发展， 人类疾病谱发生了重 大变化， 由过去的传染性疾病为主， 转变为心脑血管 病和恶性肿瘤为首的慢性非传染性疾病 [1] 。 社会心 理因素在疾病发生演变过程的作用日益凸显。 哈佛 大学医学院亚瑟· 克莱曼 《神经与精神紊乱的全球负 担》指出： 从疾病发展史来看， 人类已经从 “传染病 时代” “躯体疾病时代” 步入 “精神疾病时代” [1] 。 建立在中华文化基础上、 贯穿形神合一的中医 学术体系， 其理论与实践源远流长， 但是中医关于精 神心理的 “神” 基本概念与理论， 至今缺乏系统论述 和深入研究， 势必制约中医心身医学的发展及临床 疗效的提高。
中医关于精神心理的理论构架源自 《黄帝内经》 （以下简称 《内经》 ） ， 所谓精、 气、 神的 “神” 主要属 于该范畴。 《内经》 以五神[神、 魂、 魄、 意、 志 （智） ]概 括感知觉和意识思维内容， 以情志 （喜、 怒、 忧、 思、 悲、 恐、 惊）代表情绪情感的主要活动， 二者合称神 志， 故中医 “神” 理论亦称神志理论。 本文以 《内经》 为学术基点， 就中医神志理论做一概要论述。
“精气-阴阳-五行”是中医神志理论方法学 基础
中医理论体系， 是运用中国古代自然哲学“精 气-阴阳-五行” 及其意象思维方法， 通过数千年医学 实践， 形成以 《内经》为标志的关于人体生命与疾病防治的科学理论体系。 其核心内容是以五脏为中心， 天人合一， 形神统一， 从整体、 动态、 功能角度把握 生命规律和开展疾病防治。 在五脏为中心的藏象体 系中， 藏精、 化气、 生神构成生命活动的核心。 因此， 中医神志理论是一个相对独立而又与整个藏象体系 不可分割的组成部分。
“五脏藏神”内涵与原理
人乃万物之灵， 早在战国时期《荀子·王制》已 记述了进化论思想， 指出： “水火有气而无生， 草木有 生而无知， 禽兽有知而无义， 人有气、 有生、 有知， 亦 且有义， 故最为天下贵也” [2] 。 《灵枢 ·天年》载： “何 者为神……血气已和， 荣卫已通， 五脏已成， 神气舍 心， 魂魄毕具， 乃成为人” [3]300 。 因此， 人类进化至独 有的心神， 正是有别于其他物种的关键。 人类个体发育由精气化生而成， 源于父母先天 生殖之精， 充养于后天水谷与天阳精气。 所谓“人 始生， 先成精， 精成而脑髓生， 骨为干， 脉为营， 筋为 刚， 肉为墙， 皮肤坚而毛发长， 谷入于胃， 脉道以通， 血气乃行” （ 《灵枢 ·经脉》 ） [3]238 。 “生之来谓之精， 两精相搏谓之神” （ 《灵枢 · 本 神》 ） [3]232 。 人的生长发育及生理功能活动有赖于精 气升降出入和谐有序的运动， “升降出入， 无器不有” （ 《素问· 六微旨大论论》 ） [3]144 ， “神转不回， 回则不 转， 乃失其机” （ 《素问·玉机真脏论》 ） [3]46 ， 故 “得 神则昌， 失神者亡” （ 《素问·移精变气论》 ） [3]35 。 这里的 “神” 指人生命活动主宰能力的总概括， 亦 称神机， 不作为本文讨论的范畴。 而精神情感、 意 识思维等精神活动的总括， 称为神志， 与大概念的 “心” 相关联， 拟称大概念神或心神， 它对生命活动 有着重要的影响， 如《内经》谓： “心者， 五脏六腑之 大主也， 精神之所舍也” [3]321 。 张介宾曰： “心为一身 之君主……脏腑百骸， 惟所是命， 聪明智能， 莫不由 之” [4]50 。 然而， 中医认为， 人的精神意识活动虽由心 主导而分属于五脏， 即， “心藏神， 肺藏魄， 肝藏魂， 脾藏意， 肾藏志” （ 《素问·宣明五脏》 ） [3]57 ， 这里心 藏之神拟称小概念心神 [5]120 。 “五脏藏神” 是中医神志理论的主体， 其生理 基础即 “肝藏血， 血舍魂……脾藏营， 营舍意……心 藏脉， 脉舍神……肺藏气， 气舍魄……肾藏精， 精舍 志” （ 《灵枢·本神》 ） [3]233 。 因此， 在疾病诊治中常 以 “五脏藏神” 理论作指导， 如该篇强调： “凡刺之 法， 先必本于神。 血脉营气精神， 此五脏之所藏也。 至其淫泆离脏则精失， 魂魄飞扬、 志意恍乱、 智虑 去身” [3]232 。 关于神、 魂、 魄、 意、 志、 思、 虑、 智的理解， 《灵 枢·本神》云： “两精相搏谓之神， 随神往来者谓之 魂， 并精而出入者谓之魄。 所以任物者谓之心， 心有 所忆谓之意， 意之所存谓之志， 因志而存变谓之思， 因思而远慕谓之虑， 因虑而处物谓之智” [3]232 。 在人 的感知觉和意识思维范畴中， 心神 “任物” 接受内外 信息， 进行分析、 判断、 决策， 形成人的认知思维、 情感、 行为等高级精神活动， 故神 （小概念心神）指 人特有的自觉意识， 主要由后天学习获得。 魂 “随神 往来” ， 为潜在的本体意识， 具有先天本能的基础， 也受后天环境习得影响， 人的神经反应类型、 个性 气质、 梦魇梦游等是其表现形式。 魄 “并精而出入 ” ， 为基于精气所发挥的功能， 指与生俱来的感知觉与 运动本能 [5]120-122,[6]196-201,[7] 。 如张景岳释曰： “盖神之 为德， 如光明爽朗， 聪慧灵通之类皆是也。 魂之为 言， 如梦寐恍惚， 变幻游行之境皆是也。 神藏于心， 故心静则神清； 魂随乎神， 故神昏则魂荡……魄之为 用， 能动能作， 痛痒由之而觉也。 精生于气， 故气聚 则精盈； 魄并于精， 故形强则魄壮” [4]50 。 此外， 由感 知觉获取的信息， 通过心神记忆、 思维， 形成认知评 价与意念志向。 意念、 志向是人类思维活动的重要 环节， 也是人类特有的意识形态， 经思虑谋略产生 智慧， 通过有目的行为维护自身生存与发展， 并能动 地影响人的生理和精神活动， 以保持健康的心身状 态 [5]120-122,[6]196-201 。 如《灵枢 · 本脏》云： “志意者， 所 以御精神， 收魂魄， 适寒温， 和喜怒者也” ； “志意 和则精神专直， 魂魄不散， 悔怒不起， 五脏不受邪 矣” [3]289 。 现代认知心理学代表人物埃利斯的理论： 人的情绪和行为反应（C）并不是由某一诱发事件 （A）本身引起的， 而是由经历了这一事件的主体对 这一事件的解释与评价， 即信念（B） 所引起的。 这一 理论被称为ABC理论： 诱发事件（A）←信念（B）→ 行为结果（C） [8]22-23 。 可见， 该理论与《内经》 上述原 理不谋而合。
关于神、 魂、 魄的关系， 从生物进化而论， 植物 就有感知机能， 魄已初具； 动物的感知机能、 行为反 应已十分敏捷， 魄已成熟， 且由动物先天而生、 又经 后天习得， 初级调控的魂已具备； 心神是生物界最后 进化的高级调控的自觉意识， 通常只有人类具有， 经 后天学习获得并形成智慧， 它以魂、 魄为基础， 进而 对魂、 魄实施调控影响。 因此， 魄的感知觉与运动本 能最为基础； 魂能综合魄的感知信息， 初级调控而形 成低级本能行为， 在人类可向心神传递信息， 以供思 维判断而形成高级自觉行为； 心神对魂魄意志有制 约作用， 故心神在五神（神、 魂、 魄、 意、 志）中占据 统领地位 [6]196-201 。
情志与五脏
现代医学心理学认为， 人们在社会生活环境中， 每时每刻从外界接受大量信息， 经过大脑加工， 对 信息所代表的事物做出主观评价， 并采取相应的态 度， 产生相应的情绪体验和反应。 如高兴、 喜悦、 欣 快等积极的情绪， 或愤怒、 怨恨、 焦虑、 抑郁、 惊恐、 悲伤、 忧愁、 绝望等消极的情绪。 这些情绪活动发生 时将伴随一系列复杂的体内生理、 生化改变， 对人的 身心健康产生十分显著的影响 [8]24 。
中医学的情志与现代心理学情绪概念接近， 但 有差异。 情志是一种内心体验、 情感反应， 它由内外 因素的刺激， 神的应答方式， 精气变化基础及表情、 语言、 行为外在表现而构成； 不像现代心理学将情 绪与认知严格区分开； 而是以情感为主体， 联系认 知、 意志等思维心理过程， 并进行有机整合的中医学 概念 [5]123,[6]207-208 。
情志， 是七情与五志的统称。 七情是中医学对人 类情感反应的高度概括； 五志实为七情与五行、 五 脏对应的简约之称。 七情各自含义参阅 《中医生理学 归真》 [6]207-208 ， 这里不再赘述。 随着近年医学心理学 对抑郁、 焦虑等认识的深化， 笔者认为应借鉴以丰 富发展中医概念， 可补充 “郁” 和 “急” 等情志元素。 “郁” 指事与愿违、 情志不遂所致心情郁闷、 悒郁寡 欢的体验； “急” 指精神紧张、 焦急不安的体验， 均伴 有相应表情与行为反应 [9] 。
人类情志活动的特点， 一方面， 其形成受自然社 会环境因素影响， 并受个体禀赋、 人格特征、 身体 状态、 人生经历、 教育程度等因素制约， 后者使相同 的刺激可产生不同的情志； 另一方面， 人类情志活动 呈现融合性与交叉性， 可使七情错杂共存、 交织伴 随 [5]124， [6]207-208 ， 如， 忧、 思、 悲、 怒等多伴有郁； 忧、 思、 怒、 悲、 恐、 惊等多伴有急； 思则是情志活动的前 提和基础， 与喜、 怒、 忧、 悲、 恐等密切关联 [9] 。 情志活动是以脏腑气化为基础， 即脏腑精气升 降出入及其生克制化作用， 是各种情志活动生成及 相互影响的生理基础。 《素问·天元纪大论》谓： “天 有四时五行， 以生长收藏， 以生寒暑燥湿风； 人有五 脏化五气， 以生喜怒悲忧恐” [3]18 。 文中五脏化五气， 虽可理解为五脏之气， 但更类比于自然界四季生化之 精气活动方式和状态， 即东方、 春、 木、 风、 生应精气 的活跃宣泄， 在脏为肝， 在志为怒； 南方、 夏、 火、 热、 长应精气的亢奋外张， 在脏为心， 在志为喜； 中央、 长 夏、 土、 湿、 化应精气的氤氲交融， 在脏为脾， 在志为 思； 西方、 秋、 金、 燥、 收应精气的收敛， 在脏为肺， 在 志为忧 （悲） ； 北方、 冬、 水、 寒、 藏应精气的沉降， 在 脏为肾， 在志为恐 [3]19-20 。 换言之， 怒是精气宣泄的方 式和表现， 喜是精气亢奋， 思是精气氤氲， 悲忧是精 气收敛， 恐是精气沉降 [6]211-212 。 在生理情况下， 适度 的情志活动是人体气机调节的重要方式。 如， 通过意 念导引、 思维转念、 情志相胜的自我调节， 使精气产 生升降宣敛， 以调整气机偏颇， 实现养生防病目的。 其中， 思是各种情志互制转化的内在依据， 这与思由 脾土所主、 脾为气机升降枢纽、 脾与其他四脏的特殊 关系相呼应。 然而， 七情太过或不及超过自我调节限 度， 则形成致病因素。 如《素问·举痛论》曰： “百病 生于气也， 怒则气上， 喜则气缓， 悲则气消， 恐则气 下……惊则气乱……思则气结” [3]82-83 。
五脏官能与神志
《内经》许多篇章从脏腑官能角度讨论了五脏 与神志关系。 如《素问·六节藏象论》 言： “心者， 生 之本， 神之变也……肺者， 气之本， 魄之处也……肾 者， 主蜇， 封藏之本， 精之处也……肝者， 罢极之本， 魂之居也……脾、 胃、 大肠、 小肠、 三焦、 膀胱者， 仓 廪之本， 营之居也……凡十一脏， 取决于胆也” [3]28- 29 。 《素问· 灵兰秘典论》曰： “心者， 君主之官也， 神 明出焉。 肺者， 相傅之官， 治节出焉。 肝者， 将军之 官， 谋虑出焉。 胆者， 中正之官， 决断出焉。 膻中者， 臣 使之官， 喜乐出焉。 脾胃者， 仓廪之官， 五味出焉…… 肾者， 作强之官， 伎巧出焉……凡此十二官者， 不得 相失也。 故主明则下安， 以此养生则寿……主不明 则十二官危， 使道闭塞而不通， 形乃大伤， 以此养生 则殃” [3]25-26 。 在人以心为主导、 五脏六腑分工合作的生命系统 中， 心居于上焦， 主神与血脉， 属火， 为阳中之阳， 类 于帝王， 称为君主之官， 因而在精神与躯体生理活动 中具有主导地位。 故 《内经》说： “主明则下安” “主 不明则十二官危” 。 作为自觉意识的心神， 主思维、 情 感活动， “如光明爽朗， 聪慧灵通之类” （ 《类经·藏 象类》 ） [4]50 ， 心神的衰旺、 存亡是生命的重要标志， 神昏则病危， 心神错乱则人犹如行尸走肉， 足见心神 之于生命的意义。
肝为将军之官， 危急之时发为怒志， 功行疏泄， 调配血气， 灌注筋脉， 化为力量， 进行应激反应， 故 肝为 “罢极之本” ； 更能谋虑而灵活思变， 此乃肝魂 使然。 胆为中正之官， 以其刚直正义而司仲裁决断。 若谋而不断、 虑而不决， 则使肝胆气郁化火， 发为口 苦、 咽干、 目赤、 眩晕等症； 然气虚胆怯， 则易惊善 恐。 肝胆在精神及生理活动中的重要作用， 与其少 阳春升、 疏泄调达功能特点密切相关。 所谓 “凡十一 脏， 取决于胆也” 。 《脾胃论· 脾胃虚实传变论》 释云：“胆者， 少阳春生之气， 春气升则万物安。 故胆气春 生， 则余脏从之” [10] 。 《类经·藏象类》也说： “足少 阳为半表半里之经， 亦曰中正之官， 又曰奇恒腑， 所 以能通达阴阳， 而十一脏皆取乎此也” [4]34 。 皆强调少 阳升发之气， 对促进人体各项功能生机和心身健康 具有重要作用。
“肺者， 气之本， 魄之处也” ， 魄以肺之精气为 物质基础， 肺的宣发肃降治节功能， 使精气宣发敷 布于全身， 通过肺魄影响人的感知觉及不随意运动 等， 所谓形之灵为魄， 并受肝魂激发与心神调控。 肺 志为悲与忧， 过度悲忧， 则精气敛降， 失于宣发， 令 人数欠伸或善太息， 进而郁而化热， 耗气伤阴化燥， 可发为脏躁、 百合病等。 如五志化火， 心肝郁热， 木 火刑金， 肝肺失于清肃， 风动痰扰， 可致咳嗽、 急躁、 多动等症。 因此， 心神、 肝魂、 肺魄的相互作用， 体现 了金、 木、 火之间五行制化关系。
“心有所忆谓之意” ， “脾藏营， 营舍意” ， 脾志 为思， 说明意发于心、 主于脾、 其用为思。 思维是过 程， 意念是思维开始或结果， 也是智慧标志， 为人 类所特有。 “脾者土也， 治中央， 常以四时长四脏” （ 《素问· 太阴阳明论》 ） [3]67 ， “脾为孤脏， 中央土以 灌四旁” （ 《素问 · 玉机真脏论》 ） [3]46 ， 脾胃居中属土， 为气血生化之源， 滋养四脏、 寄旺四季， 又为气机 升降之枢纽， 调畅五脏、 沟通上下。 无论意念还是思 虑， 都需要脾营——水谷精微的支持， 诸神志活动赖 以气血滋养和气机升降调节， 因而意念、 思虑为脾所 主， 并且对诸神志具有调节枢纽作用， 这与脾的生理 特点分不开的。 若思虑过度， 思则气结， 可致脾胃不 和， 痰湿阻滞， 蒙闭心神， 或脾胃虚弱， 气血乏源， 心 神失养， 皆可出现失眠、 健忘、 不耐思考、 或思虑多 变、 注意障碍等症 [4]127-130,[5]219,[11] 。 《格致余论·阳有余而阴不足论》云： “主闭藏 者， 肾也； 司疏泄者， 肝也” [12] 。 肾为作强之官， 司伎 巧智能， 人的精力、 智慧、 体力及性能力等素质， 与肾 藏精密切相关； “肾藏精， 精舍志” ， 指在思维心理 方面人的意志、 记忆、 智能等与肾有关。 《内经》载： “头者精明之府” [3]39 ， “脑为髓之海” [3]275 ， 属奇恒之 腑， 肾藏精生髓而通于脑， 因此， 脑的形态结构或遗 传禀赋与肾关系密切。 然而， 在西医所谓精神神经功 能， 实际分属于中医五脏， 即 “五脏藏神” 论。 临床只 有运用五脏藏神理论指导中医药诊治心身疾病， 才 能获得满意疗效， 这与中医 “详于气化， 略于形迹” 的学术特色分不开的。
人格特征、行为习惯与体质学说
当今社会快速发展和激烈竞争环境下， 不良情 绪反应、 有害行为习惯和生活方式， 已经构成威胁人 类健康、 引发疾病和造成死亡的严重问题。 所以， 近 年医学心理学、 行为医学， 对人的个性 （人格）特征、 情绪反应方式、 生活行为习惯等加以关注研究。 表明 人格特征表现为相对稳定的行为、 思维和情绪反应 方式； 性格特点的不同， 对于疾病发生、 发展和转归 都可能产生重要的作用 [8]28-29 。
中医对人个性特征的认识， 蕴含在体质学说中。 体质即机体素质， 指个体禀赋先天父母遗传、 并受 后天多种因素影响， 形成与自然社会环境相适应的、 功能和形态上相对稳定的特性 [13] 。 《内经》综合人的 禀赋身形、 脏腑形态、 生理功能、 心理行为等， 按照 阴阳五行原理进行归类， 分为木、 火、 土、 金、 水之 五形人， 或太阴、 少阴、 太阳、 少阳、 阴阳平和之五 型人， 或阴阳二十五人等体质类型， 均含有性格心理 行为元素。 如《灵枢 ·阴阳二十五人》 [3]310-312 载： 木形 人 “有才， 好劳心” “多忧劳于事” ； 火形人 “少信， 多 虑， 见事明” “急心” ； 土形人 “安心， 好利人， 不喜权 势， 善附人 ” ； 金形人 “身清廉， 急心， 静悍， 善为吏” ； 水形人 “不敬畏， 善欺绐人” 等。 因此， 加强对中医体 质学说的研究， 将促进中医人格心理研究的完善， 其 所蕴涵的 “形神合一” 思想及原理， 更推动中医心身 医学的发展。
总之， 五脏藏神、 情志及个性体质学说， 精化 气、 气生神、 神御气、 气御精的相互关系， 以及情志过 极而 “百病皆生于气” 等病机理论， 为中医诊治心身 疾病和调心摄神、 养生防病提供了理论依据。
作者：杨凤珍 烟建华