抑郁症是以情绪抑郁为主 中医药大学王玉英教授典型医案

•王玉英教授宗《丹溪心法·六郁》“气血冲和，万病莫生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”之说，认为本病的起因是情志内伤、肝气郁结。故而，提出本病的发病和传变规律是初病在气，久病及血，累及五脏。 •临证将本病分为气机郁滞、气滞血瘀、心肝血虚和痰气郁结四型。气机郁滞型用丹栀逍遥散或癫狂梦醒汤加减；气滞血瘀型用膈下逐瘀汤加减；心肝血虚型用天王补心丹加减；痰气郁结型用十味温胆汤加减。治疗首重睡眠，次重饮食，再考虑其他症状。 北京中医药大学王玉英教授系全国首届中医研究生，师从刘渡舟、马雨人等中医名家，从事中医临床、教学和科研工作数载，师古而不泥古，衷中参西，临证经验丰富，疗效显著。临床擅治内、妇、儿科疑难杂症，特别对于抑郁症等心身疾病的治疗有深入研究和独到见解，效如桴鼓。笔者有幸侍诊，获益良多。现将王玉英对抑郁症的认识和治疗经验介绍如下。 临床表现 抑郁症是以情绪抑郁为主，伴有一系列身体症状，表现为生命力低下的精神性疾病，即睡眠、食欲、性欲、社会适应能力等多方面的衰退。临床上可见精神和身体两方面的症状，并常因身体症状而就医。 精神方面 主要表现为情绪抑郁，没有精神；失眠，其特征为入睡困难，早醒；烦躁易怒或悲伤欲哭，记忆力减退，注意力不集中，学习或工作能力低下；常常伴有自卑，自罪，自责，恐惧、焦虑、不安、自闭（不愿出门，不愿见人）等症，个别伴有强迫症，对周围一切事物失去兴趣，甚或有自杀倾向，严重者可产生自杀行为。 身体方面 主要表现为疲乏无力，全身莫名难过或疼痛；食欲减退、脘腹胀满或疼痛、消化不良、便秘或腹泻；头痛、头晕，心悸；性欲低下，阳痿、早泄，月经不调。患者常因疲乏、心悸、头痛、头晕、失眠、胃病、月经不调、阳痿等具体症状而求医。 通过大量的临床观察，王玉英发现，绝大部分患者的发病都有明显的精神诱因，如工作压力大，长期精神紧张，感情因素等。部分老年人由于脏腑功能低下、罹患其他疾病，严重影响生存质量，情绪低落，而伴发本病。此外，一些更年期妇女也有轻度抑郁症倾向。 病因病机 对于本病病因病机的认识，王玉英宗《丹溪心法·六郁》“气血冲和，万病莫生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”之说，认为本病的起因是情志内伤、肝气郁结。故而，提出本病的发病和传变规律是初病在气，久病及血，累及五脏。正如《类证治裁·郁症》所言：“七情内起之郁，始而伤气，继降及血，终乃成劳。”发病之初，尚在气分，主要表现为精神抑郁、情绪不安、失眠多梦、胸胁不舒等精神症状和气机郁滞的症状。在此阶段若失治误治，病情进一步发展，进而影响血分。气滞则无力推动血液运行，久则导致血瘀，而瘀血又进一步阻滞了气机的运行。两者相互作用和影响，形成恶性循环。随着疾病的进展，病情逐步累及五脏。王玉英认为，病初则在肝，继则累及心、脾胃、肾等脏腑，故出现多脏腑的症状。多脏腑症状互见、虚实夹杂，是本病的治疗难点。《灵枢·口问》云：“心者，五藏六府之主也……故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”脏腑功能失调，既能导致气滞、血瘀、火郁、痰结的标实，也可出现心阴亏虚、脾胃气虚、肝肾不足等的本虚。从现代医学的角度来看，患者由于长期精神抑郁，脑部血液循环不好，供氧不足，故中枢神经兴奋性不够，导致人体生命力低下，出现消化不良、厌食、性欲低下、记忆力减退、情绪低落等生命力低下的身心症状。 辨证分型 抑郁症的基本病机为肝气郁结。因此，疏肝解郁为治疗抑郁症之大法。在这个基础上，结合患者的临床症状，明确病情所处的阶段、本虚标实，确定相应的治法。值得注意的是，抑郁症患者长期的睡眠不足，加重了劳气伤神、暗耗精血，是加剧躯体症状和精神症状的最主要因素。消化功能差，也是加重本病的另一个重要原因。因此，王玉英认为，改善患者的睡眠和饮食状况是治疗成功的关键。本病的治疗当首重睡眠，次重饮食，再考虑其他症状。根据临床表现的不同，本病可分为以下几型： 气机郁滞型 此类患者病情较轻，尚处于气分阶段。常表现为精神抑郁，情绪不安，失眠多梦，饮食不佳，咽喉不适，胸胁不舒，大便干稀不调，或妇女经前乳房胀痛，月经不调，痛经等，苔薄白或腻，脉弦。若气郁的症状明显，气机升降出入失常，并有影响水分、血分的趋势，如心情抑郁，胸胁苦闷胀满，有痰，善太息，莫名烦躁，眼睑浮肿，舌暗红，苔白厚，脉弦滑。可用王清任的癫狂梦醒汤（桃仁、香附、青皮、醋柴胡、半夏、木通、陈皮、大腹皮、桑白皮、苏子、赤芍、甘草）加减，以理气化痰活血。若肝气郁结较甚，气郁化火，火郁的症状明显，伴见头痛、易怒，易口腔溃疡，大便干，舌红干，苔少或黄等，可用丹栀逍遥散加减。 在基本方的基础上，常加酸枣仁、柏子仁以养血安神，加合欢皮、夜交藤等疏肝解郁，改善患者睡眠；若见食少纳差，加山药、白术、焦三仙、鸡内金；腹胀加木香、砂仁、厚朴；烦躁不安加煅龙牡；情绪抑郁甚者，少加薄荷；胃热口苦、反酸可少加黄连、龙胆草；肾虚者，加菟丝子、肉桂等；妇女月经不调者，加四物汤等调经养血之品。 气滞血瘀型 其临床症状包括中医理论所认为的气滞血瘀型的症状以及现代医学所认为的全身生命力低下的综合症状，如失眠、烦躁不安、消化不良、厌食、胃痛、胁痛、头痛、记忆力减退、全身莫名难过或疼痛、性欲低下、情绪低落；或妇女月经先后不定期，痛经，经色暗，有血块；面色青白，唇暗，两目黯黑，舌质青紫而暗，有瘀斑或瘀点，脉细涩不宁。从现代医学角度看，此类患者由于大脑组织供血不足，中枢神经系统兴奋性降低，从而导致全身生命力的下降。方用膈下逐瘀汤（五灵脂、当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、延胡索、甘草、香附、红花、枳壳）加减。 本方王清任原本用治膈下瘀血证，但王玉英认为，方中用延胡索、香附、乌药、枳壳行气止痛，五灵脂、当归、川芎、桃仁、红花、丹皮、赤芍行血活血止痛，能够迅速改善躯体各部位的疼痛症状，且行气药能达周身血脉，配伍活血药，可明显改善脑部血液循环。该方疏肝解郁，行气活血，从本源着手治疗抑郁症，对于本病证尤为适宜。此外，王玉英还吸收了血府逐瘀汤的制方特点，常加川怀牛膝、桔梗、醋柴胡，“疏其血气，令其条达，而致和平”。临床上常能起到意想不到的效果，屡起沉疴。 临床上常见有些患者并无明显瘀血症状，但按常规辨证治疗乏效，根据“初病在气，久病及血”理论的指导，运用本方加味治疗，其效如神。 心肝血虚型 临床表现为虚烦不宁，眠差，多梦，睡眠不实，早醒，记忆力减退，心悸，头晕，口渴不欲饮，大便干结，易口腔溃疡，自闭严重，甚则有自杀念头，目光呆滞，精神恍惚，颧红，体质多瘦弱，舌红干或剥脱，苔少，脉细数或虚浮无力。方用天王补心丹（生地、人参、丹参、玄参、茯苓、远志、桔梗、五味子、当归、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁）加减。若夜汗多者，加山萸肉、五味子、浮小麦、煅龙牡等。 痰气郁结型 患者表现为情绪低落，精神沮丧，坐卧不安，易惊，失眠，多梦，头晕头痛，性欲下降，食少，纳呆，口干苦或口中黏腻，咽喉不适，如有炙脔，胸胁苦闷疼痛，脘腹胀满呕恶，痰多，大便干或黏滞不爽，舌胖大苔白厚腻，或黄厚，脉滑。方用十味温胆汤（半夏、枳实、陈皮、茯苓、酸枣仁、远志、五味子、熟地、人参、甘草）加减。王玉英常用太子参代替原方中的人参，加竹茹、菖蒲、苍白术、焦三仙、鸡内金、山药等，以增强健胃消食、化湿和胃之功。 除以上四种主要证型外，临床上尚有阳虚寒湿型，表现为精神萎靡，表情淡漠，情绪低沉，面色晄白，神疲，嗜卧少动，畏寒肢冷，舌淡胖，苔白，脉沉细等，见于老年人抑郁症和季节性抑郁症，临床较为少见，可用香砂六君子汤加干姜、补骨脂、吴茱萸、肉桂等治疗。另外，绝大部分抑郁症患者“因喜怒忧恐，损耗元气，资助心火，火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也”（李杲《脾胃论·脾胃虚实传变论》），均有不同程度的消化系统症状，故临床上应当充分考虑脾胃病变，根据脾胃之虚实，在基本方的基础上，配伍治脾胃的药物。 《临证指南医案·郁证》云：“郁证全在病者能移情易性。”因此，除了药物治疗，王玉英非常重视心理疏导在治疗中的作用，遵《灵枢·师传》“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”之法，充分地理解和接纳患者，给予耐心细致的劝慰，帮助患者解除思想顾虑，并鼓励患者加强运动，养成良好生活习惯，逐步恢复到正常的生活状态。 典型医案 案一 魏某，女，17岁，高中生，于2008年6月19日在母亲陪同下初诊。因学习压力大，成绩不好，一年多前经某西医院确诊为抑郁症，治疗乏效。休学半年，自杀一次未遂。现精神抑郁，哭诉症状，阵发性剧烈头痛，痛如棒击，伴有耳鸣。失眠，近三昼夜仅睡2小时，对任何事物无兴趣，烦躁，易怒，哭闹，焦虑，惊恐不安，饮食不好，大便稀一日2至3次。月经正常，末次月经6月1日。体重减轻10余千克（原较胖，身高156厘米，体重65千克，现52千克左右）。查愁苦表情，体质尚可，舌胖淡暗青紫，有瘀斑，脉沉。证属气滞血瘀化火，神气亢浮于上，脑失所养。方用膈下逐瘀汤加减：桃仁12克，丹皮10克，赤白芍各12克，乌药12克，制元胡12克，当归20克，川芎10克，五灵脂12克，红花10克，丹参15克，郁金12克，枳实12克，香附12克，柴胡10克，青陈皮各12克，黄连3克，天麻30克，钩藤30克，煅龙牡各30克，酸枣仁30克，柏子仁30克，甘草6克，砂仁10克。7剂，水煎服。辅以语言开导。 二诊（2008年6月26日）：睡眠明显好转，夜已能睡5~6小时，面露笑容，烦躁明显减轻，饮食增加，余诸症好转，仍有头痛，头晕，时有耳鸣，前日晕倒一次，今日行经，大便不爽，日一次，腹胀痛，舌尖赤，苔薄黄，脉缓。前方加厚朴15克，槟榔12克，太子参20克，茯苓20克。7剂，水煎服。 三诊（2008年7月3日）：精神愉悦，笑声朗朗。头已不痛，眠佳嗜睡，夜睡十几个小时，随时想睡，耳鸣愈，学习欲望增强。大便正常，纳可。舌尖赤，苔薄黄，脉缓滑。前方加石菖蒲、远志各5克，7剂，水煎服。 四诊(2008年7月17日)：诸症皆减，现已恢复上学，前方加减续服7剂，以巩固疗效。随访病情稳定。 案二 张某，女，25岁，于2008年4月12日初诊。半年前某西医院确诊为抑郁症，因担心西药有副作用，未服任何西药。不能上班，因失恋而致。现整天哭闹不休，疲乏，失眠，梦多，烦躁，易怒，自闭，无兴趣，不欲食，体重减轻。月经量多，经前腹痛，腰痛。末次月经4月8日。查体瘦（身高166厘米，体重40千克），面白，舌瘦尖红，苔白，脉细。证属气郁化火、心肝血虚，神失濡养。方用丹栀逍遥散加减：丹皮10克，栀子10克，柴胡6克，当归15克，白术10克，茯苓20克，赤白芍各10克，甘草6克，女贞子12克，旱莲草12克，合欢皮12克，郁金12克，酸枣仁20克，柏子仁20克，焦三仙（焦麦芽、焦山楂、焦神曲）各12克，香附12克，生牡蛎30克，太子参15克，砂仁10克，7剂，水煎服。辅以语言开导。 二诊（2008年4月19日）：前症均减，现睡眠好转，每夜能睡6~7小时，食欲增加，但食量仍少，腹坠痛，口苦，一日腹泻五六次，疲乏。舌尖红起刺，苔薄白，脉弦细弱。前方去丹皮、栀子、旱莲草、生牡蛎，减当归、赤白芍，加山药20克，莲子肉20克，芡实20克，生姜30克，大枣30克，7剂，水煎服。 三诊（2008年4月26日）：精神明显好转，已上班工作。饮食增加，大便已正常。但仍梦多，疲乏。体重稳定，舌尖红，苔薄白，脉弱。前方加川芎6克，黄芪15克，升麻6克，7剂，水煎服。 四诊（2008年6月17日）：已恢复正常工作。患者自述近日上火，偶有心烦，恶心。末次月经6月初，腹微痛，量色均正常。舌尖红，苔薄白，脉弱。前方加菟丝子15克，枳实6克，7剂，水煎服。 五诊（2008年7月8日）：近日偶有情绪波动，前来就诊。嘱其前方续服15剂，以巩固疗效。 按：第一例患者以气滞血瘀为主，气郁化火，阳气亢浮于上，故用膈下逐瘀汤理气活血化瘀，加酸枣仁、柏子仁、丹参养血安神，煅龙牡重镇安神，黄连清心火，天麻、钩藤平肝火。第二例患者证属气郁化火、心肝血虚，神失濡养。方用丹栀逍遥散解郁清热，加女贞子、旱莲草、赤白芍养血，酸枣仁、柏子仁、合欢皮、莲子心等宁心安神，太子参、焦三仙、砂仁等健胃化食。两例患者服药后睡眠、饮食和其他症状均明显好转，疗效显著，充分体现了王玉英治疗抑郁症“首重睡眠，次重饮食，再考虑其他”的原则。(罗辉)