辛开苦降法在心血管疾病中的运用

•辛开苦降法将辛温之药和苦寒之品搭配使用，具有一阴一阳、一寒一温、一升一降、一开一泄、对立统一的特点，是单用一类药物无可比拟的，其功用主要体现在和调五脏、调节气机、调和寒热、分消湿热。 •在心血管疾病患者中寒热错杂、气机失调者并不少见，但目前治疗心血管疾病的中成药，依辛开苦降法立方者较少。若能深入研究其机制，确立有效方药，并进一步开发出中成药，将会造福于广大患者。 辛开苦降法系指根据中药的四气五味理论，将辛温药与苦寒药配伍使用的方法，具有调达气机、调和寒热、协调升降、清热利湿、燮理阴阳的功效，可以治疗具有气机失常、寒热错杂、升降不调病机的多种病症。但历来医家多用于消化系统疾病的调治，而在许多心血管疾病中也存在寒热错杂、气机失调的病机，故本文对此法在心血管疾病的运用做—探讨。 [ 辛开苦降法的源流 ] 辛开苦降之说始见于《素问·阴阳应象大论》中“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”的精辟论述，不仅说明了气味的阴阳属性，也指出了辛味和苦味的各自特点。《素问·至真要大论》中“风淫于内，治以辛凉，佐以苦”及“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛”等论述，更是道出了辛味和苦味药配伍的基础。至汉代张仲景，承《黄帝内经》之旨，秉汤液心法，创制出以五泻心汤为代表的诸多辛开苦降之剂，为后世研究奠定了基础。迨至隋唐，孙思邈在其巨著《备急千金要方》和《千金翼方》中，记载了大量具有辛开苦降功用的有效方剂。如，治疗中风病的很多首方剂，都是集苦寒之品与辛温之药于—方，对辛开苦降之法有进一步的发挥。 到了清代，温病学家叶天士提出了“苦能驱热除湿，辛能开气宣浊”的理论，进一步拓展了其运用范围，并以此理论为基础，创立了多首治疗湿热之证的方剂。更为可贵的是，叶氏将此法进一步细化为轻苦微辛法、苦辛泄肝法、苦辛开结法、苦辛平胃法、苦辛泻浊法、苦辛泻热法、苦辛平冲法等，使临床分类更加细化，使治疗方法更加具体，将辛开苦降的临床运用更推进了—步。无独有偶，同为温病大家的吴鞠通也提出“非苦无能胜湿，非辛无能通利邪气”的理论，这为辛开苦降之法在温病中的运用奠定了基础。 [ 辛开苦降法的功用 ] 辛开苦降法将辛温之药和苦寒之品搭配使用，具有一阴一阳、一寒一温、一升一降、一开一泄、对立统一的特点，是单用一类药物无可比拟的，其功用体现在以下方面。 和调五脏 辛开苦降法从用药来看，熔寒温于一炉，集辛苦为一体，故能在功用上发挥互制互济、相反相成的性能。由于其具有中正平和之特殊功能，故可和调五脏。对肺而言，辛温可宣通肺气，苦寒可清降肺气，合用共奏调理肺气、恢复功能之效；对脾胃而言，寒温并用，升降并施，一可温脾，一可清胃，寓通于降，寄开于泄，调理脾胃升降；对肝而言，辛可使肝气疏利，苦可使肝阴坚固，故可以使肝疏泄和藏血的功能得到很好的发挥；对肾而言，辛温可助肾阳蒸腾气化之功，苦降可使肾中相火归位潜藏；对心而言，辛温可使血脉通畅，苦降能使心神潜藏，利于心主血脉和心藏神功能的正常发挥。而心为五脏六腑之大主，五脏调和心功能才能很好发挥，因此，辛开苦降法在心血管疾病中有重要意义。 调节气机 气的运动称为气机，气机的升降正常在维持生命活动中具有十分重要的意义。正如《素问·六微旨大论》曰：“故非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”辛味可散可升，苦味可降可凝，可对气机起到双向调节作用，一方面对气机的升降失常具有很好的调节作用，另一方面对气机的发散太过和气机郁滞也有很好的作用。辛可发可散，苦可坚可凝，二者并用，相辅相成，可使气机复常。气机功能正常，才可使心之功能很好地发挥，故而辛开苦降法通过调节气机发挥其在心血管疾病中的重要作用。 调和寒热 辛开苦降法集辛苦寒温于一体，在一些寒热错杂、气机痞塞的病证最能体现其功用。具有代表性的是《伤寒论》中的痞证，因表证误下后，邪热内陷，寒热互结于中焦，脾胃升降失常，而出现心下痞满不痛、呕吐、肠鸣下利等表现，可根据寒热错杂程度的不同，兼夹证的各异而选用泻心汤类方治疗。心血管疾病中寒热错杂者也不少，根据异病同治的原则，辛开苦降法也可有效地运用于心血管疾病而见寒热错杂者。 分消湿热 湿属阴邪，其性黏滞，热为阳邪，其性开泄，二者相合，胶结难解，而且互为因果，使病证不断发展。正如薛生白所言：“热得湿而愈炽，湿得热而愈横。”而在治疗中由于湿热两种邪气性质不同，往往顾此失彼，只清热则有助湿之虑，单除湿又有增热之虞。正如吴鞠通所言：“徒清热则湿不退，徒祛湿者热愈炽。”在心血管疾病后期，湿热相合者，并不少见，而辛开苦降法由于辛苦寒热之药并用，具有除湿不助热、清热不碍湿的独特功用，故对该类疾病甚为合拍。 [ 辛开苦降法的运用 ] 高血压病 高血压这一病名，根据其症状及体征，归属于中医学“头痛”“眩晕”等范畴。高血压病多为本虚标实，“肝阳上亢，肝风内动”为标，“肝脾肾虚”为本，尤以“肾虚”最为重要。从标而言，辛开苦降法中辛味可开可通，给上亢之虚阳以下降的通道，苦寒可清可降，清上扬之虚热，降上越之亢阳，故对肝阳上亢者，极为合拍。从本虚而言，脾虚则水湿停聚，痰邪内生。痰湿交阻，痹阻清阳，清阳不升，则发为眩晕。肝虚则疏泄不及，无以调畅气机，气机不顺，痰湿内生，上蒙神窍，发为眩晕。肾虚不足则无以生髓；髓海空虚则发为眩晕。 辛开苦降法将四气之寒温与五味之辛苦融合到一起，对肝脾肾所致眩晕均有很好的调节作用。辛可疏利，畅达气机，温可化痰饮，苦可燥水湿，气机调，痰水去，由肝之失调所致之眩晕自除。辛味宣散，可使清阳得升；苦味肃降，可使浊阴得降。辛苦合用，可调节脾胃的升降功能，脾胃运健，痰湿去，升降调，眩晕自除；对肾虚所致之眩晕，苦降之法可使气机下行，精气归肾，五脏之气，息息归肾，肾可达到“藏精气而不泻”之状态，故有不补肾而肾自足、不治眩而眩自去之妙。 辛开苦降类方剂的药理研究大多集中在消化系统疾病，对在高血压病中的研究较少。但对其代表药物半夏和黄连的降压作用，有学者已进行了—些研究。21nx.com如，有学者通过动物实验发现半夏具有短暂降压作用，但易于产生快速耐受性。更有学者研究认为，黄连中的主要成分黄连素可明显降低动脉压，尤其是舒张压，且与剂量呈正相关。降压机制主要是竞争性阻断血管平滑肌上受体，使外周血管阻力降低。 冠心病心绞痛 冠心病心绞痛归属于中医学“胸痹”“心痛”范畴，为本虚标实之证。本虚为阴阳气血亏虚，标实为阴寒、痰浊、瘀血为患，其中，痰瘀痹阻胸阳乃其临床常见证型。正气不足，全身功能低下，必致痰浊、瘀血等病理产物的停聚。心居上焦，为阳中之阳，若患者心阳不足，则体内停聚之诸邪最易乘虚而入，上犯心胸，痹阻阳气，造成胸阳不展，气机不畅，心脉痹阻而发“胸痹”。 而辛开苦降之法，辛可开可散，不仅可散津液凝结而成之痰，亦可宣通阳气，苦可燥湿，可祛除未成形之水湿，故在冠心病心绞痛中具有重要意义。 笔者所在课题组以辛开苦降为法，结合现代药理，以半夏、黄连等药物为主拟定的宣痹安通方在临床运用治疗冠心病中已取得了良好的疗效，目前已固定组方，进入新药研发阶段。 辛开苦降法的代表药物半夏和黄连，在冠心病心绞痛中的意义主要有以下几个方面：降脂作用：有研究认为，半夏对高脂血症有—定的治疗作用，其中对降低总胆固醇和低密度脂蛋白的作用较显著。有关实验也证明：黄连素能使肝脏超氧化物歧化酶的活性增强，阻止类脂质的吸收，降低血清甘油三酯、总胆固醇的含量，并能提高机体抗氧化能力，促进脂类代谢，有效降低血脂水平。抗凝作用：有研究认为，半夏可延迟血小板聚集，能够提高红细胞的变形能力，抑制其聚集，并且能够降低全血黏度。改善心肌血液供应：研究认为，黄连素对缺血的心脏有保护作用，且具有阻断肾上腺素受体的作用，因而可扩张冠状血管、增加冠脉血流量、改善心肌缺血区的血液供应。 而辛开苦降的代表方——甘草泻心汤对冠心病心绞痛的意义在于其抗缺氧功能，甘草泻心汤煎液可显著增强小鼠常压缺氧耐受力，能延长小鼠常压缺氧下的生存时间。推测可能是通过降低肾上腺素系统功能效应，减少动物整体的耗氧量，增加心肌细胞和组织细胞内耐缺氧的能力。 心梗后心室重构 心梗归属于中医“真心痛”“胸痹”重症等范畴，而心梗后心室重构是一个较长的过程，无固定的中医病名与之对应，但其发展变化过程与中医“痰热”的关系极为密切。痰由津液凝聚而成，热因气机郁结而生。痰热相合，胶结难解，痰因热而弥结，热因痰而愈炽。两种病理因素交织难解，促使了心梗后心室重构的不断发展演变。这种演变过程与心梗发生后神经—体液调节机制迅速激活，心肌细胞坏死凋亡，炎性反应的出现，氧化应激导致心肌损伤，炎性细胞因子、基质金属蛋白酶等多种因素的参与使心室重构恶化的过程极为相似。 而辛开苦降之法，苦寒可清热，辛温可散痰浊，具有调节全身，可作用于多个靶点、多个层次，所以，可用于心梗后心室重构的整个过程。也可在以往治疗该疾病的补气活血、温阳利水、活血化瘀等的常规思路上，开辟新的治疗思路。现代研究也证实，辛开苦降药物作用于心室重构的机制如下：抗炎性反应、改善心功能、抑制心肌间质纤维化、抑制胶原合成、降低心肌耗氧量、抑制多种内源性血管活性物质生成和释放、抑制神经内分泌的激活等。 综上，辛开苦降立法于《黄帝内经》，成方于张仲景。历经千年，代有发展。辛开苦降法燮理阴阳、协调升降、平调寒热的思想，可以运用于多系统、多类型疾病的治疗，但目前多集中于脾胃系统疾病的运用。而在心血管疾病患者中寒热错杂、气机失调者并不少见，应进一步拓展其临床运用，研究其作用机制。更为有意义的是，目前治疗心血管疾病的中成药，依此为法立方者较少。若能深入研究其机制，确立有效方药，并进一步开发出中成药，将会造福于广大患者。（王阶 魏本君）