全国首批国医大师周仲瑛教授在长期临床中体 会到凉血化瘀法与瘀热相博证有其独特的应用价值 并进行了系统的研究， 提出了 “瘀热论” [1] 。 血液系统 疾病多为疑难病， “瘀热” 广泛存在于血液系统疾病 中 [2] ， 周教授认为肝肾亏虚、 络热血瘀是其重要发病 机制， 故从瘀热论治该系统疑难病症。 取得显著疗 效 [3] 。 笔者有幸跟随周仲瑛教授临证学习观摩， 现将 自己一点感悟总结如下。
抓主症、辨清证型
由于血液病病种复杂、 病变进展阶段不同， 且患 者之间存在差异， 故虽然瘀热证型在血液病中有广 泛存在的规律， 但仍需抓主症， 辨清证型。 对于辨为 瘀热证型者， 需进一步辨清为何种相关类证， 如络 热血瘀证、 络热血溢证、 血热阴伤证、 热盛动血证、 营血伏毒证、 毒瘀搏结证等， 它们之间存在着不同， 选方用药亦存在差别。 络热血瘀强调络中瘀热， 治 法重于凉血化瘀， 清络中之热； 络热血溢证强调络中 瘀热， 动血出血， 治法除凉血化瘀， 清络中之热外， 还 以止血为要； 热盛动血证强调气分火热较盛， 治法重 于清解气分之热以止血； 血热阴伤指明营血之热伤 及真阴， 阴伤可导致血热， 血热则加重阴伤， 二者可 以互为因果， 治法以清热凉血、 滋阴凉血为主； 营血 伏毒、 毒瘀搏结意在强调血液病的发生与毒相关， 处 方时较多使用解毒药。
分病种，辨病施治
例如血小板减少性紫癜在凉血化瘀基础上， 选 药以凉血化瘀兼有止血作用药为主， 重用止血药， 如 地锦草、 旱莲草、 紫珠草、 羊蹄根、 槐花、 茜草根、 白 茅根、 木贼草、 鹿衔草、 凤尾草、 地榆、 侧柏叶、 仙鹤 草、 蒲黄炭等。 血小板增多症者在凉血化瘀基础上， 选药以性寒凉血兼有活血化瘀、 活血消癥作用为主， 加重祛瘀之力， 如鬼箭羽、 肿节风、 花生衣、 泽兰、 鸡 血藤、 川牛膝、 熟大黄等； 对于病情顽固、 血小板长 期居高不下者， 常常使用虫类药、 贝壳类药， 如广地 龙、 水蛭、 炮山甲、 炙鳖甲、 炙僵蚕等。 过敏性紫癜 常常表现为血热风胜， 故在凉血化瘀基础上常配以祛风药， 如地肤子、 苍耳草、 地龙、 僵蚕、 蝉衣等； 白 血病者其根本病机为肝肾亏虚、 营血伏毒、 毒瘀搏 结， 临床可表现为络热血瘀， 因此在凉血化瘀基础 上， 还须配伍解毒药， 常选用清热解毒药， 化瘀解毒 药， 抗癌解毒药， 如狗舌草、 肿节风、 漏芦、 大青叶、 蛇舌草、 露蜂房、 冬凌草、 雷公藤、 半支莲、 山慈菇、 红豆衫、 广地龙、 穿山甲、 水蛭等。
分病期，治分缓急
血液病瘀热证是在患者先天禀赋不足， 肝肾亏 虚的基础上， 滋生瘀热而为病， 故肝肾阴虚为本， 瘀 热互结为标。 瘀热郁结于里， 又常因外邪、 情志、 饮 食等触动， 而使病情呈急性发作。 从临床上看， 疾病 早期或发作期常表现以络热血瘀为主， 肝肾阴虚为 次， 此时宜急则治标， 常用犀角地黄汤加制大黄、 玄 参、 紫草、 鬼箭羽、 凌霄花等力挫瘀热， 以尽快控制 病情； 待病情相对稳定或进入缓解期， 则多表现以 肝肾阴虚为主， 瘀热为次， 此时常用六味地黄丸或二 至丸加枸杞子、 黄精、 何首乌等补肾养肝之品为主， 配以牡丹皮、 丹参、 赤芍、 鬼箭羽、 紫草等凉血化瘀 通络之品以治本顾标。 然在病情急性期至缓解期之 间， 尤须详辨标本主次， 权衡补肾养肝与凉血化瘀之 品之比重， 方能与病机丝丝入扣， 以期达到祛邪而 不伤正， 扶正而不留邪的目的。
异病同治、同病异治
结合具体病案， 可见凉血化瘀法用于血小板增多 症和血小板减少性紫癜均有疗效， 再次， 凉血化瘀 法用于血小板减少性出血者， 不但未加重出血， 反而 有效， 提示不论是血小板增多还是血小板减少均存 在血热血瘀这一病理机制。 临证时仍然当根据临床 表现， 大多数血小板增多症患者可见头胀痛、 面红目 涩、 口苦咽干、 五心烦热、 手足胀、 失眠多梦、 大便干 结、 舌暗红、 脉络有瘀、 苔少微黄、 脉弦细沉数等血 瘀血热的表现， 血小板减少性紫癜患者可因素体阳 热亢盛等原因， 导致络热血瘀， 热盛动血出血， 表现 为黏膜皮肤等部位出血， 血色鲜红。 应从宏观把握， 整体辨证， 有的放矢， 药中肯綮。 此外， 一些血小板 增多症为脾肾不足、 阳气虚弱， 周仲瑛教授从温补法 治疗取得疗效。 这类患者虽无上述血热、 瘀热等临 床表现， 但微观层面血细胞计数增增多而致血液黏 稠， 宏观层面存在舌质黯、 脉涩等血瘀病理变化， 多 因患者素体阳气不足， 无力鼓动气血运行或气血运 行不畅而成瘀， 或因血属阴类， 日久耗伤人体阳气导 致阳虚， 故从温补法治疗， 可以益气温阳消瘀， 调畅 气血运行， 从而取效。 同样， 不少血小板减少性紫癜 患者存在肝肾不足、 心脾不足、 肝脾两虚、 气血亏虚、 统摄失职等病理机制， 周仲瑛教授大多从调补心肝 脾肾， 益气养血治疗 ， 亦能取得很好疗效。
如周教授治疗血小板减少性紫癜患者 [4] ， 初以 补益肝肾， 促进髓海生血为主， 兼以散瘀、 宁络、 止 血， 血小板一度升而复降， 周教授审其症状， 修正辨 证转从肝肾阴虚、 络热血瘀治疗， 血小板上升并稳定 在正常值以上。 治疗血小板增多症患者 [5] ， 从络热血 瘀， 肝肾不足治疗， 多次复查血小板稳定在300×10 9 / L以下。 治疗血小板增多症患者 [6] ， 辨证属阳气不足， 瘀血内阻， 治以温阳益气活血治疗， 一直以此法治 疗， 病情控制平稳， 血小板波动在 （200-700） ×10 9 /L 之间。
综上所述， 不难理解不论是血小板增多症还是 血小板减少性紫癜， 均可运用凉血化瘀法， 还可运用 温补法。 不论是异病同治， 还是同病异治， 周教授坚 持辨证论治才是运用中医药治疗疾病的根本法则， 遵循有斯症用斯药的基本原则。
轻车探路、减量收工
临证时， 常常会有患者症状及体征信息不够充 分证明是络热血瘀证， 此时周教授常以生地黄、 牡 丹皮、 赤芍； 赤芍、 牡丹皮； 生地黄、 赤芍； 或者单用 生地黄等小方试探， 若能起效， 则布以重兵， 乘胜追 击， 加强凉血化瘀， 甚至用到虫类药； 有些患者经一 段时间治疗有效， 则逐步较少药物剂量， 特别是作用 峻猛药， 不长久恋战耗伤正气， 同时力求缓慢减弱凉 血化瘀之力， 以稳定疗效。
必要时中西药合用
瘀热互结常见于血液病发作期， 可有高热、 出 血、 贫血等症状， 不及时控制病情， 易出现休克、 谵 妄、 昏迷等危症， 有时单用中药一时难以控制病情的 发展， 必要时必须中西药合用， 辅以西医的糖皮质激 素、 免疫抑制剂配合治疗。 待病情稍缓或稳定后， 再 以中药为主， 辅以小剂量激素， 并逐渐撤减激素的用 量。 大量临床实践证明， 采用中西医结合治疗能减少 激素及免疫抑制剂的用量， 使病情易于保持稳定， 并 能减少复发， 同时还可减少西药的不良反应， 值得大 力提倡。
验案举隅
患者某， 女， 40岁， 2004年8月19日初诊， 因体检 发现血小板增多， 确诊为原发性血小板增多症。 曾 服用过羟基尿， 停药后血小板又见增多。 今查PLT： 779×10 9 /L， 血小板分布宽度11.0％， 血小板压积 0.83fl。 自觉烘热， 手心发热， 偶有肢麻， 面色潮红， 口干， 饮水不多， 舌苔薄黄腻质暗红， 脉细滑。 西医 诊断： 原发性血小板增多症， 中医诊断： 虚损（肝肾阴虚， 络热血瘀证） 。 拟从凉血化瘀治疗。 处方： 水牛 角片 （先煎） 20g， 赤芍12g， 牡丹皮10g， 生地黄20g， 紫 草10g， 凌霄花10g， 玄参12g， 葛根20g， 广地龙10g， 川石斛10g， 泽兰15g， 炙水蛭4g， 淮山药15g， 鬼箭羽 20g， 漏芦15g， 熟枣仁15g， 白薇15g。 14剂， 每日1剂， 水煎服。
二诊（2005年1月13日 ） ： 查血小板575×10 9 /L， 平 均血小板压积8.8fl,血小板压积0.5fl,头昏不清， 有胀 感， 目胀， 面赤潮红， 大便多则每日2－3次， 不稀， 舌苔 薄黄腻质暗红， 脉细。 固守原法。 处方: 水牛角片 （先煎） 20g， 赤芍15g， 牡丹皮10g， 生地黄20g， 葛根25g， 鬼箭 羽20g， 炙水蛭5g， 玄参10g， 炮山甲 （先煎） 6g， 天冬、 麦 冬各10g， 紫草10g， 川牛膝15g， 焦山楂、 焦神曲各10g， 淮山药15g， 焦白术10g， 鸡血藤15g。 14剂， 水煎服， 每日1剂。
三诊（2007年8月20日 ） ： 头昏颈僵， 天热较轻， 天冷加重， 面部潮红基本平稳， 热感减轻， 稍有疲 劳， 大便正常， 苔黄质暗红， 脉细滑。复查血小板 378×10 9 /L。 治守原法。 处方： 水牛角片 （先煎） 12g， 赤 芍10g， 生地黄20g， 鬼箭羽20g， 紫草10g， 炙水蛭6g， 炮山甲 （先煎） 6g， 玄参10g， 牡丹皮10g， 丹参10g， 川芎 10g， 葛根20g， 淮山药15g， 夜交藤25g。 14剂， 每日1 剂， 水煎服。
按： 原发性血小板增多症是骨髓增殖性疾病一 种， 周仲瑛教授认为本病由于肝肾阴虚， 络热血瘀所 致。 针对这一发病机制， 以犀角地黄汤为主方凉血化 瘀， 配伍大量活血化瘀之品以消癥积， 如紫草、 鬼箭 羽、 漏芦、 炙水蛭、 川牛膝、 穿山甲、 泽兰、 鸡血藤、 丹参等， 其中炙水蛭、穿山甲破血消癥力猛， 鬼箭 羽虽为草药， 但其破血之力亦强， 紫草偏于凉血， 漏 芦、 川牛膝偏于通络， 鸡血藤、 丹参偏于养血活血， 泽兰借其苦辛微温之性， 使全方静中有动。 活血易动 血出血， 配以木贼草、 茜根炭以防出血。
参 考 文 献
[1] 周仲瑛.瘀热论.北京:人民卫生出版社,2007
[2] 周仲瑛.从瘀热论治内科难治病.北京:人民卫生出版社,2010
[3] 皇玲玲.周仲瑛教授从瘀热论治血液系统疑难病验案撷萃. 新中医,2009(7);117-119
[4] 高红勤.周仲瑛治疗特发性血小板减少性紫癜验案赏析.浙 江中医杂志,2010,45(12):861-862
[5] 杨月艳.周仲瑛益气温阳活血法治疗原发性血小板增多症验 案1例.江西中医药,2007,38(12):8
[6] 张成铭.周仲瑛治疗血小板增多症1例.中医杂志,2002,43(8):5863.
作者：皇玲玲 郭立中