国医大师周仲瑛复法辨治巨球蛋白血症案

•周仲瑛注重多种方法联合运用，着眼于以补肾为本，宗“肾为水火之脏”“藏真阴寓元阳”“阴阳之根”之理，采用阴阳并调之法。同时，结合“气血互生”之道，采用复合制方“气血互调”之法。 •周仲瑛除采用阴阳并调、气血互生之法外，还参入血肉有情之品补肾填精，稍加祛瘀之品活血生血，治疗全程顾护脾胃，以助生化之源。 •本案滋阴、温阳、益气、养血、化瘀、健脾、开胃等诸法并举，协同奏效。虽为复法，但组合有序，制方妙法值得深思精研。 国医大师周仲瑛教授临床精于辨证，擅长复法制方，诊治疑难危重病证屡见奇效，其复法制方思路对中医后学提升临床水平具有重要的指导意义。现举周仲瑛教授辨治巨球蛋白血症效案一例，详审细析原案，结合其复法医论，初步探讨，以飨同道。 案例介绍 孙某，女，62岁。于 2009年12月11日初诊。 患者于2007年4月因面色苍白无力，下肢肿胀，视物模糊，在某医院行骨髓穿刺后诊断为巨球蛋白血症，曾住院化疗6次，免疫球蛋白不降。现服马法兰、法欣、泼尼松等药物。刻诊：面色不华，目花视糊，腿软，足掌心热，纳差。舌苔淡黄薄腻，舌质暗，脉细滑。近查IgM 35.1g/L，Kapp-LL 4320， BR+，WBC 2.2，L 0.7，RBC 3.0，PLT 9.5。有缺铁性贫血史。拟从肝肾亏虚，气阴两伤治疗。 处方：炙鳖甲(先煎)15克，炙黄芪25克，当归10克，生地15克，炙黄精10克，菟丝子10克，山萸肉10克，川石斛10克，生地榆15克，炙女贞子10克，旱莲草10克，鸡血藤20克，枸杞子10克，地骨皮12克，炙甘草5克，炒谷芽、炒麦芽各10克，肿节风20克，红景天10克，灵芝5克，炮山甲(先煎)5克，藿香、佩兰各10克。28剂，每日1剂，水煎服。 二诊（2010年1月15日）：巨球蛋白血症近3年，经治巨球蛋白不降，服用上方视物模糊减轻，足软，脚心时热，食纳尚好。舌苔淡黄薄腻，舌质暗淡，脉细。辨为肝肾亏虚，气阴两伤，精血生化少源。 处方：炙鳖甲（先煎）15克，鹿角片10克，当归12克，生地、熟地各12克，制黄精10克，潞党参15克，枸杞子10克，菟丝子12克，山萸肉10克，炙黄芪30克，生地榆15克，炙女贞10克，旱莲草10克，鸡血藤10克，地骨皮12克，肿节风20克，红景天10克，仙灵脾10克，骨碎补10克，炒阿胶珠10克，灵芝5克，藿香、佩兰各10克，炒谷芽、炒麦芽各10克，炙甘草5克，砂仁（后下）3克。28剂，每日1剂，水煎服。 三诊（2010年3月26日）：自觉症状尚平,可以操持家务,食纳知味,面色萎黄不华,舌苔黄薄腻，舌质暗，脉细滑。2010年3月20日查血常规WBC 2.7，RBC 3.27，免疫球蛋白IgM 16.8 g/L。仍当补益肝肾，阴阳并调，益气生血。 处方：二诊处方加仙鹤草15克，红花3克，川石斛10克，穿山龙15克，麦冬10克，紫河车粉（分吞）4克；去藿香、佩兰，改红景天15克。28剂，每日1剂，水煎服。 四诊（2010年5月7日）：最近十天，右头角痛，下颌部牙龈痛，足心灼热未发。2010年5月4日查血常规：WBC 2.5，L 0.7，N 0.2，RBC 2.7，PLT 44，免疫球蛋白IgM 16.8g/L。 处方：二诊处方加川石斛10克，麦冬10克，玄参10克，白薇12克，穿山龙15克，仙鹤草15克；去鹿角、灵芝、藿香、佩兰，改红景天15克。28剂，每日1剂，水煎服。 五诊（2010年11月12日）：2010年10月9日复查血常规：WBC上升至3.5，N 0.8。近来两月牙痛未复发，稍有上感咳嗽，腰痛，食纳知味，二便正常，面黄不华。舌苔淡黄，舌质暗，有齿印，脉细。 处方：二诊处方加补骨脂10克，南沙参、北沙参各10克，麦冬10克，紫河车粉（分吞）4克；改炙女贞子15克，红景天15克。28剂，每日1剂，水煎服。 六诊（2011年3月11日）：2011年2月9日查血常规：WBC 3.73，RBC 3.75，HB 123，PLT 148，IgM 18.9g/L，K轻链1890，免疫分型：6.4％的幼稚细胞群，见0.4%的异常浆细胞。前有感冒咳嗽，面黄不华。舌苔薄黄，舌质略暗,脉细滑。 处方：二诊处方加南沙参、北沙参各10克，麦冬10克，补骨脂10克，川石斛10克，紫河车粉（分吞）4克；去藿香、佩兰、骨碎补；改炙女贞子15克，红景天15克。28剂，每日1剂，水煎服。 七诊（2011年4月29日）：最近因精神刺激情绪紧张，失眠，多思，有烦热感，食量尚可，大便偏软。舌苔淡黄薄腻，脉细滑。仍当补益肝肾，阴阳并调，益气生血。 处方：二诊处方加功劳叶10克，熟枣仁20克，知母10克，南沙参、北沙参各10克，麦冬10克；去藿香、佩兰；改女贞子15克，红景天15克，紫河车粉（分吞）4克。28剂，每日1剂，水煎服。 八诊（2011年6月24日）：近来睡眠好转，烦热减轻，食纳二便正常。舌苔淡黄薄腻，脉细滑。复查血常规：WBC 3.4，L 0.9，余正常。守法调剂。 处方：二诊处方加功劳叶10克，熟枣仁20克，知母10克，南沙参、北沙参各10克，麦冬10克；去藿香、佩兰；改女贞子15克，红景天15克，紫河车粉（分吞）4克。28剂，每日1剂，水煎服。 九诊（2011年9月16日）：经治以来复查血象，全部正常，精神良好，食纳知味，二便正常，视物清楚，脚心不热，口干不显。舌苔淡黄薄腻，舌质暗紫，脉细滑。仍当补益肝肾，阴阳并调，益气生血 。 处方：二诊处方加麦冬10克，北沙参10克，紫河车粉（分吞）4克；改女贞子15克，红景天15克，去藿香、佩兰。28剂，每日1剂，水煎服。 近期随访，患者病情缓解3年后中断治疗。 分析讨论 巨球蛋白血症属于血液系统疾病，是一种侵犯正常情况下合成和分泌IgM的B淋巴浆细胞恶性增生性疾病，以恶性细胞合成并分泌大量单克隆免疫球蛋白致血中IgM 增高为特征的一种病症。患者大多是老年人，目前确切的病因尚不清楚。病情隐匿的患者中位生存期约3年，20%患者可生存10年以上。有严重高黏滞血症者，积极治疗，如血浆置换术、使用抗凝药，严重贫血者可输血或人体白蛋白，化疗有效者较无效者明显延长。死亡的主要原因为疾病恶化、贫血、出血、感染，也有的患者因发展为弥漫性大细胞淋巴瘤、急性骨髓细胞白血病而死亡。 本例据其症状辨证属于“虚劳”范畴，面色不华、有缺铁性贫血史多为气血不足，目花视糊、腿软是为肝肾亏虚，足掌心热多因阴虚内热，但亦与血虚发热、气虚发热有关，故拟从肝肾亏虚、气阴两伤治疗。处方仿黄芪鳖甲汤、当归补血汤、二至丸之意补益肝肾气阴，适当配以运脾健胃之品。二诊视物模糊即能转清，可见补肝养阴有效，食纳改善，属脾胃之气稍好。故在原方中加强补肾养血的作用，仿龟鹿二仙胶之意，进一步补养精血，龟板易为鳖甲，以清虚热、阴火，滋阴潜阳。三诊因舌质暗，辨为久病络瘀，酌加少量红花，以达祛瘀生新目的。之后主方未变，均为随症加减调整。 通过此案，可见周仲瑛教授辨治巨球蛋白血症注重多种复法的联合运用，着眼于以补肾为本，宗“肾为水火之脏”“藏真阴寓元阳”“阴阳之根”之理，采用阴阳并调之法。周仲瑛教授在其复合制方八法中论及“阴阳互求”之法，认为阴和阳在整个病变过程中，关系非常密切，一方虚损，往往可导致对方失衡，阴虚及阳，阳虚及阴，最终演变成阴阳两虚者，治疗固需阴阳双补，而单纯的阴虚或阳虚，亦要从阴阳互根之义求之，尤其对肾虚病证更有实用价值。此即张景岳所云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”周仲瑛教授临床在治疗中风后遗症、糖尿病、慢性支气管炎、阳痿、水肿等疾病时，往往体现阴阳互求的重要性。 同时，结合“气血互生”之道，采用复合制方“气血互调”之法。气与血是人体生命活动的重要物质基础，相互资生为用，多互为影响为病。气与血的不足，失于温煦、濡养，固需益气以生血，或补血以益气，然在补气血药中，参以活血行血，更有助于增强疗效。至于气与血运行失常所致的病变，尤当注意气血互调，如治疗咯血、吐血、咯血，除针对病机辨证止血外，表现有气滞、气逆者，还应注重行气、降气药的应用，配青皮、沉香、枳壳、香附、川楝子等；在治疗郁证、胃痛、胁痛等气机郁滞一类疾病时，亦应重视血分药的运用，配伍川芎、赤芍、丹参、失笑散等。 本案属虚劳重症，故周仲瑛教授在临证辨治时参入血肉有情，以补肾填精，加强疗效。周仲瑛教授在《虚证辨治杂谈》一文中曾有论述虚证用补，必须针对阴阳气血病损性质的不同，采用不同补法，故有温补、清养、峻补、平补之分，临床多用于肝肾虚证。而精血虚者宜峻补，取厚味填精之品以生血化气，此即《黄帝内经》所说：“精不足者补之以味”。除一般草木药外，要采用血肉有情之品补其不足，药如熟地、枸杞子、山茱萸、桂圆、大枣、鹿角、河车、龟板、阿胶、海参之类。 该案辨治过程中，三诊辨证有瘀象，周仲瑛教授稍加祛瘀之品，活血生血，以祛瘀生新。祛瘀生新法之法是通过治病使其正气得复，此即仲景治疗虚劳干血瘀结用大黄虫丸缓中补虚之意。周仲瑛教授认为，血瘀是一种基本病理状态，常常贯穿某些疾病的整个病程。因此，适当采用活血化瘀通络法，能够祛瘀生新，“瘀血去则新血生”。张子和解释为“癥结尽而营卫昌。”周仲瑛教授临床常用此法辨治重症肝炎、肺结核、肿瘤恶病质、慢性白血病等难治之疾。 本案全程治疗中，周仲瑛教授非常注重顾护脾胃，以助生化之源。脾胃是后天之本，气血生化之源，古人有言云“有胃气则生，无胃气则死”。此理习中医者皆知，但在诊治过程，有时常会被忽略。在一些久病重症的治疗中，当始终注意保护，以保生化之源不竭，脾胃不败。注意健运脾胃，使气血生化源源不断，是整体治疗的基础，也为其他治疗提供良好的时机。同时，周仲瑛教授在复法制方中曾提及复法大方的药味较多，药性猛烈，在运用复法大方时必须注意患者胃气的保护。一方面可于方中配以半夏、陈皮、焦六曲、谷麦芽、砂仁等和胃之品；另一方面，在遣药组方上，也应注意患者的脾胃运化情况，时刻存“顾护脾胃，畅通化源”之念于心中。 纵观全案，周仲瑛教授在辨治过程中采用阴阳并调、气血互生之法，并参入血肉有情之品补肾填精，稍加祛瘀之品，活血生血，治疗全程顾护脾胃，以助生化之源。滋阴、温阳、益气、养血、化瘀、健脾、开胃等诸法并举，协同奏效。虽为复法但组合有序，制方妙法值得深思精研。