气虚血瘀与中风的关系 缺血性中风案

欧阳新主任医师为湖南省跨世纪人才，省第2批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床工作数十年，积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟随师临证学习，获益匪浅。现将老师治疗气虚血瘀中风病的经验略陈如下。 中风病病因病机复杂，证候类型较多，但临床所见，因元气不足，而致气虚血瘀仍是中风病的常见证型之一。 气虚血瘀与中风的关系 中风的发病与人体气血虚弱、正气不足有关。对本病历代医家均有所论，但最具有影响力的是清代医家王清任，提出了中风半身不遂的病机是“气虚血瘀”的著名论点。他在《医林改错》一书中就中风半身不遂，口眼歪斜，口角流涎，口噤等症之辨证求源均有较详细的论述，皆认为是元气亏虚，气不帅血所致。同时对中风病之诸多先兆症状亦有较详细的列举，认为皆是元气渐亏之症。当今内因致中风的观点已为众多学者所接受。认为中风之发生，多由体内气血虚弱、脏腑阴阳偏盛为基础，在各种激发因素作用下，风、火、痰、虚、气、血等因素交错为患，而致脏腑阴阳失调，气血逆乱在脑而致中风。而痰瘀互阻为中风的主要病机。从气虚立论，痰瘀何以形成呢？《素问·阴阳应象大论第五》云：“年四十而阴气自半。”古代医家亦谓“年逾四旬气衰之际”而“多有此疾（中风）”。盖因年逾四旬之人，脏腑气血渐渐衰弱，元气逐渐不足。“气为血之帅”，气行则血行。元气不足，则气虚运血无力，血流不畅而成瘀，水液不化而成痰；元气的盛衰取决于后天脾胃之气的强弱，元气不足者，多有中气不足，脾气虚弱，水湿运化无力，亦成痰也；气能摄血，元气不足，则气不摄血，血溢于脉外，离经之血亦是瘀血。由此，元气不足，气虚而痰瘀互阻乃致中风病发生。 气虚血瘀可见于中风的不同病期 由于气虚可导致中风病的发生，因此气虚血瘀可见于中风的不同时期：（1）中风初期（急性发作期）：表现特征是，多为高年中风，形体瘦弱，元气不足，中气亏虚症状典型，虚多实少，多数在安静状态下起病，意识多清楚，头颅CT检查常提示为脑梗死或腔梗。（2）混合性中风：多在缺血性中风的基础上并发出血。此乃气虚不能统血和（或）因瘀而致出血，头颅CT表现为混合性中风的特征。（3）中风后期（包括恢复期、后遗症期）：表现为急性期已过，病性由实转虚的病期，正如现代国医大师路志正教授总结的经验所述：面色由红赤转为萎黄或白光白；肢体僵直拘急稍见缓解，或软弱无力，手指肿胀有麻木感；口角流涎，多而不摄；舌质由紫绛转为暗紫、瘀斑，或舌体胖有齿痕，苔由黄腻转为薄白；脉由弦数有力或滑转为虚弦无力或沉涩；舌强稍见柔和，语言由不清转为半清。 气虚血瘀中风的证类规范化 近年来，中风病的证类诊断日趋规范化，国家中医药管理局脑病急症科研组建立了《中风病辨证诊断标准》，将中风病气虚血瘀证类标准化为：半身不遂，口舌斜，言语蹇塞或失语，感觉减退或消失，面色白光白，气短乏力，自汗出，舌质暗淡，舌苔白腻或有齿痕，脉沉细。此标准临床具有权威性、依从性和可操作性，值得临床推行。 气虚血瘀中风的施治 清代医家王清任根据元气亏虚，气不能帅血，发生血瘀而创立了名方“补阳还五汤”，方药配伍应用特点是：重用黄芪既资生脾胃之气以化源，又补益营卫之气以推动血脉；活血药的用量较轻，六味药总重量仅为黄芪的1/5，使全方补气为主，活血化瘀为辅，符合气虚血瘀中风的立法宗旨；在方药的应用过程中，要求黄芪用量渐增，长久服用，符合气虚血瘀中风之起病渐，病程长，愈后复发的防治特点。由此可见，益气活血法是治疗气虚血瘀中风的大法，补阳还五汤是治疗气虚血瘀中风的经典代表方。本方验之于临床，效果显著。 本方临床具体应用时，又当灵活变通。老师的经验是： （1）要权衡气虚与血瘀，本虚与标实的孰轻孰重。对于年高体弱，形体羸瘦，虚多实少，尤其是脾胃之气虚弱者，应首当以补益脾胃之气为主，资脾胃之气以化源，即补中气以壮元气。方选补中益气汤加减为安，待脾胃之气出现转机，运化有力，元气转充，再拟补阳还五汤，乘胜追击。若照搬补阳还五汤，难免有所顾忌：一是补阳还五汤方中黄芪一般多重用，脾胃虚弱之人，用久多生壅滞，虚不受补，脾胃不运，药力难以发挥作用；少用则益气之力单薄，起不了效果。二是方中益气之品只有黄芪一味，其它六味均为活血化瘀之品，很难说得清是益气作用强于活血作用抑或活血作用强于益气作用。因此，照而搬之，则有脾胃虚弱、虚不运药，活血伤正，欲速而不达之虞。而对于那些脾胃之气尚强，食欲尚好，元气尚充，而瘀血偏重，实多虚少者，可直接拟用补阳还五汤加味。 （2）可用于合并出血的混合性中风。气虚血瘀型中风多为脑梗死、腔梗等缺血性中风，部分患者可合并脑出血。对于合并出血者，是否使用益气活血化瘀药，尚有争议。有学者认为中风急性期脑出血，使用益气活血化瘀药有加重出血的危险。老师认为，气虚血瘀所致脑出血，是因为气不摄血和（或）因瘀血而致出血。故治疗理当要用益气活血化瘀之法，宜用补阳还五汤。清代医家唐容川指出：“既有瘀血，便有瘀血之证，医者按证治之，毋庸畏阻。”近年来，对活血化瘀药物进一步研究发现，活血化瘀药物对凝血机制具有双向调节作用，对于应用活血化瘀法治疗出血性中风，可能加重出血及（或）引起再出血，不必过多考虑。当代国医大师任继学教授治疗出血性中风使用活血化瘀药物积累了丰富的经验。在他撰著的《任继学教授经验集》“三谈中风病的病因病机与救治”的一文中指出“病在急性期，治则以通为主。缘此病为标急本缓，邪实于上的新暴之病，必宜猛峻之药急去之，邪去则通，阴阳气血得平。故治法必以破血化瘀，泻热醒神，豁痰开窍为指导临床用药之准绳。”以上所述，均给益气活血法治疗出血性中风提供了重要依据。 （3）结合临床，随证用药。中风患者，兼症常较多，因体质有强弱之分，形体有胖瘦之别，病变部位、病程长短及严重程度又有不同，因此兼症也有差别，治疗宜兼而顾之：并发眼球麻痹，吞咽障碍者，加麝香适量开窍；痰多者加半夏、贝母、天竺黄以化痰；语言不利者，加石菖蒲、郁金、远志开窍化痰；口眼斜者，加白附子、僵蚕、蜈蚣、全蝎以祛风化痰通络；偏瘫日久，瘀血较重者，加水蛭、土鳖破瘀通络；下肢萎软者加杜仲、牛膝、千年健、桑寄生补益肝肾；肢体寒凉者，加肉桂、附子，温阳逐寒；湿重者加苍术、厚朴、羌活、藿香、佩兰以祛湿；四肢麻木者加豨莶草、桑枝、鸡血藤以通络；兼阴虚者加生地、麦冬、石斛以育阴；腹胀便秘者加枳壳、火麻仁、郁李仁或酒大黄以利气润肠导下。以上等等，均可在益气活血的基本治法上，灵活变通。 附 病案举例 缺血性中风案 王某，男，50岁。因突发头晕，吞咽困难，饮水呛咳，步态不稳，双下肢乏力等症，于2009年10月28日到市内某医院求治，经查头颅CT、MRI等，诊断为：（1）小脑大面积梗死（急性期）；（2）脑干梗死（急性期）。住院治疗近半月，症状无改善而放弃治疗。后在家靠静脉输液维持生命近半月。11月18日转投我院住院求治。11月20日延师查房，症见：吞咽困难，食入即吐，呛咳，头晕，四肢乏力，步态不稳，步行困难，多痰涎，舌淡红，苔薄白，脉虚弱。查体：形体羸瘦，少气懒言，口角无歪斜，伸舌、吞咽困难，咽反射迟钝，不完全性运动性失语，双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，四肢肌张力可，腱反射活跃，病理征未引出。断为元气亏虚，痰瘀阻窍。治以大补元气，益气升阳，活血化瘀，豁痰开窍之法，予补中益气汤合菖蒲郁金汤加味，处方：黄芪20 g，白参10 g，白术10 g，当归10 g，陈皮10 g，柴胡、升麻各4 g，炙甘草6 g，石菖蒲、郁金各10 g，半夏15 g，全蝎4 g，蜈蚣1条，麝香0.2 g（冲），田三七粉15 g（冲），鼻饲。服4剂后，12月1日查房，患者症状大减，已能吞咽半流质饮食，无饮水呛咳及呕逆，纳食增多，予拔出胃管，但仍行走不稳，双下肢远端痛觉过敏，夜间痛甚，舌淡红，苔薄白，脉弦。此为气虚之象渐减，瘀象渐显，遂改投补阳还五汤加石菖蒲、郁金、胆南星、全蝎、蜈蚣、田三七等药物，益气活血，化痰开窍，善后调理近20 d，基本痊愈出院。后随访数月，患者已能生活自理，且能从事轻体力劳动。 按：患者系小脑、脑干梗死，吞咽不能，水饮不进，日久形体羸瘦，为元气大虚，痰瘀阻窍，本虚标实，虚多实少，实属难治。“皮之不存，毛将安附”，故投以补中益气汤加味，大补元气，益气升阳，佐以化痰开窍，活血化瘀。后气虚之象渐减，而瘀象渐显，遂改投补阳还五汤加味，益气活血，化痰开窍，乘胜追击，竟获全功。 《白喉全生集》 混合性中风案 李某，男，59岁，因突发言语蹇塞，左侧肢体乏力，活动障碍半月，加重3天，于2011年3月16日转入我院。缘患者于2011年3月1日突发言语蹇塞，左侧肢体乏力，活动障碍，到当地医院求治，查头颅CT示：“左基底节区脑梗死”，经住院积极治疗，症状逐渐改善。但自3月14日始病情突然加重，复查头颅CT示：“左基底节区梗死后出血”，遂转入我科求治。现症见：言语蹇塞，左侧肢体乏力，活动障碍，偶头晕头痛，神识清楚，表情淡漠，神疲乏力，纳可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉参伍不齐而细弱。既往有“风心病 房颤”病史多年。查体：神清合作，体格偏瘦，被动卧位，口角右歪，伸舌偏左，不完全性运动性失语。双肺正常，心界左下扩大，心率70次/min，律绝对不齐，脉搏短绌，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音2/6级。左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，左侧肢体肌张力可，腱反射亢进，病理征未引出。断为元气亏虚，气不摄血，瘀血阻窍，治以大补元气，益气升清，佐以化瘀利水，拟补中益气汤加味，处方：黄芪3 0g，白参10 g，白术10 g，当归10 g，陈皮10 g，柴胡、升麻各4 g，炙甘草6 g，葛根10 g，桃仁10 g，红花6 g，田三七粉15 g（另冲），连服8剂，诸症悉减，脉象虽参伍不齐，但转为有力，此为气虚之象大减，遂改予补阳还五汤加味，善后调理半月，病情明显好转出院。后期随访，患者生活质量明显提高，基本自理。 按：患者年近六旬，正气渐衰，又久患胸痹，复耗正气，心脾气虚，久致元气大虚，气虚血瘀，气不摄血，血溢脉外，离经之血又阻脑络而发中风。病性属本虚标实，且以虚为主。“治病必求于本”，遂先投以补中益气汤加味，大补元气，补益心脾，佐以化瘀利水；后元气转充，再拟补阳还五汤加味，益气活血，善后调理而收效。