缺血性脑卒中是因脑组织局灶性缺血， 导致神经 系统即刻或进展的废损， 具有较高的致残率、 致死率 和复发率 [1] 。大部分患者遗留运动功能障碍， 严重影 响生活质量 [2-3] 。随着祖国医学的发展， 尽早针刺治 疗越来越多的应用于卒中患者的早期康复 [4] 。在所有 的康复目标中， 改善行走功能是卒中患者最重视的目 标 [5] 。我们观察卒中后超早期活动结合醒脑开窍法针 刺治疗对缺血性卒中患者行走功能恢复和日常生活 活动改善的影响， 寻找重返行走的快速途径。
资料与方法
1 诊断标准
根据中国急性缺血性脑卒中诊疗指南 2010 [6] ， 经头颅?CT 或?MRI 确诊为缺血性卒中患者， 入组标准： ①≥ 18 岁， <85 岁； ②首发或复发缺血性卒中 患者， 在发病 24h 内入院； ③生命体征平稳?： 收缩压 120~200mmhg、 心率 50~100bpm、 氧饱和度 >92%、 体 温 <37.5 度。
2 排除标准
发病前改良 Rankin 评分 >3? （有残疾） ， 进入卒中 单元后症状恶化、 合并进展的神经系统疾病、 急性冠 脉综合征、 严重的心力衰竭、 下肢骨折或需姑息治疗 患者， 具有针灸禁忌症患者。
3 临床资料
采用前瞻、 随机对照研究方法， 收集 2011 年?5 月 至 2015 年 6 月在我院神经内科住院且符合上述标准 的急性缺血性卒中患者， 共 61 例。随机分为?2 组， 治 疗组 32 例， 男 17 例， 女 15 例； 平均年龄? （68.5±10.6） 岁；对 照 组 29 例，男 15 例，女 14 例；平 均 年 龄? （67.9±11.4）岁。2 组性别、 年龄、 NIHSS 评分、 卒中 危险因子等方面均无显著性差异 （P>0.05） ， 具有可比 性。患者基线特征， 见表 1。
表 1 入组前基线特征
治疗组（32） 对照组? （29） 总体
年龄均值岁 68.5 67.9 68.2
NIHSS 评分??
轻度（1-7） 14 14 28
中度（8-16） 12 10 22
重度（>16） 6 5 11
卒中危险因子
高血压 26 26 52
糖尿病 10 8 18
高脂血症 14 11 25
4 治疗方法
2 组均在卒中单元病房中获得规范化脑血管病的 治疗和护理者的标准护理， 予常规的、 相对统一的中 西药物治疗。
4.1 治疗组 ①尽可能早的开始超早期、 密集的下床 站立和活动， 达到卒中发病后 24h 内开始第一次活动 的目标， 每天站立及下床至少 4 ～ 6 次， 每次活动时 间依患者耐受， 此后定时活动。前 1 周活动时予床旁 心电图监测患者生命体征。②针刺治疗： 卒中发病后 48h 开始针刺治疗， 取穴： 穴位选取参照石学敏创立的 醒脑开窍针法， 选取肩髑、 曲池、 人中、 内关、 尺泽、 合 谷、 阳陵泉、 足三里、 阴陵泉、 委中等穴位； 头针取病灶 侧顶颞前斜线、 顶颞后斜线、 百会。操作： 选取 30 号 针灸针， 针刺时患者取康复体位， 1 次 /d， 5 次 / 周。常 规针刺上述穴位， 得气后行平补平泻手法， 针刺频率 控制为 60 次 /min， 每次留针时间半小时， 每隔 15min 行针 1 次。发生严重副反应且与针刺治疗有关者终 止治疗。
4.2 对照组 在卒中单元病房中获得规范化脑血管 病的治疗和护理者的标准护理。
5 观察指标
①观察记录二组患者卒中发病后第一次不需人 为帮助能独立行走 50 米的天数 （可使用助步器） ； ② 日常生活活动能力： 采用改良的?Barthel 指数量表 （MBI） ， 分别记录二组治疗前、 治疗 7d、 14d、 随访 3 月 末的 Barthel 指数评分； ③肢体运动功能评估： 采用简 化 Fugl—Meyer 运动功能量表 （简称 FMA） ， 分别记录 治疗前和治疗 14d、 随访 3 个月末 FMA。各量表由经 过培训的专业人员完成， 每例患者各量表均重复评测 3 次， 取平均值。 6 统计学方法 采用 SPSS13.0 统计软件进行数据处理。计量资 料经正态性检验后采用均数士标准差 （x _ ±s） 表示， 计 量资料的比较采用 t 检验， 计数资料的比较采用 χ 2 检 验， 等级资料的?比较采用秩和检验? （Wileoxon 两样本 比较法） 进行， P<0.05 为差异有统计学意义。
结 果
在治疗期间， 治疗组有 1 例自动出院； 对照组有 2 例自动出院； 按失访处理。?
1 卒中后至能独立行走 50 米的天数比较 治疗组开始活动时间的中位数比对照组提前， 2 组至能够行走 50 米所需的中位天数比较显示治疗组 比对照组更快的恢复独立行走 （P<0.05） 。见表 2。
表 2 卒中后至能独立行走 50 米所需天数
组别 例数
开始活动的?
中位时间 /h
中位总活动?
剂量 /min
中位天数 /d
治疗组 31 16 178 4.5
对照组 27 34 86 8.5
2 肢体运动能力评分比较
2 组治疗前和治疗 14d、 3 月末 FMA 评分比较， 均有显著性差异 （P<0.05） ； 治疗组治疗前和治疗 14d、 3 月末 FMA 评分比较， 差异有非常显著性意义 （P<0.05） ， 治疗组明显优于对照组。见表 3。
表 3 2 组治疗前后运动能力评分比较（x _ ±s）
组别 例数 治疗前 治疗 14d 随访 3 月末
治疗组 31 24.68±18.56 53.10±16.29 76.36±21.15 *#
对照组 27 26.12±16.25 36.25±17.02 51.76±23.62 *
与本组治疗前比较，
* P<0.05， 与对照组比较， # P<0.05。
3 生活质量比较
治 疗 后， 2 组 生 活 质 量 评 分 均 较 治 疗 前 增 加? （P<0.05） ； 2 组治疗 7d、 14d、 3 月末 MBL 评分比较， 有显著性差异 （P<0.05） ， 治疗组明显优于对照组。 见表4。
表 4 2 组治疗前后 MBL 评分比较（x _ ±s）
组别 例数 治疗前 治疗 7 天 治疗 14 天 随访 3 月末
治疗组 31 34.43±12.65 40.64±15.53 *# ? 49.65±21.35 *# 93.62±16.23 *#
对照组 27 32.69±16.43 35.12±16.70 40.18±26.10 79.94±18.15
与本组治疗前比较，
* P<0.05， 与对照组比较， # P<0.05。
讨 论
随着人口老龄化的加快和生活方式的改变， 脑卒 中的发病率呈显著的上升趋势， 且年轻化明显， 成为 危害我国国民健康的疾病之一。近年来因大力健康 教育宣传和卒中规范化治疗， 死亡率有一定的下降， 但致残率仍居高不下， 因此绿色通道的开通、 卒中单 元的建立、 祖国医学的介入等综合性整合治疗方案开 展， 有助于改善脑卒中患者的健康水平和生活质量。 脑卒中患者中 80％遗留有不同程度的肌肉萎缩 和运动功能障碍， 日常生活需要他人护理。康复治疗 的目的即是最大限度地恢复患者肢体运动功能， 提高 自主生活能力， 越来越多的康复治疗新技术在临床上 得到应用。在康复目标中， 改善行走功能是最常被患 者及家属提及的。其躯体功能恢复最快的改善在卒 中后最初的 6 月内 [7] ， 对大部分患者来说， 卒中后第一 周常不能独立行走， 缺少躯体活动 [8] ， 其中 95% 患者 能在 3 个月内恢复， 恢复的速度和程度与卒中严重程 度、 年龄的增长、 糖尿病等危险因子关系明确 [9] 。Meta 分析显示增加行走练习密度对卒中后最初 6 个月的 日常生活活动能力有积极作用。超早期、 更频繁的下 床站立及活动， 一方面使肌肉强壮， 防止废用性萎缩， 而且减少了与卧床相关的心肺功能恶化 [10] 。另一方 面， 可能早期活动建立了患者的行走经验， 增强了自 我行走的信心， 能更快的恢复独立行走。 在国内， 规范化康复技术和针灸联合治疗脑卒中 的研究日益成熟， 临床及实验研究均证明了其有效性 及实用性， 中风偏瘫的针灸治疗宜尽早介人 [11] 。祖国 医学 《医述 · 卷十一 · 杂证会参》 ： “夫六腑清阳之气， 五 脏精华之血， 皆会于头， 为至清至高之处” 。故 “头为 诸阳之会， 清空之窍” “脑喜清而恶浊” 。本研究选用 天津中医药大学石学敏教授所创立醒脑开窍针灸治 疗法， 石教授认为脑卒中的主要病理机制是瘀血、 肝 风、 痰浊蒙蔽脑窍导致， 基本病机为 “窍闭神逆 . 神不 导气” ， 导致患者认知运动障碍。其醒脑开窍针刺法 可醒脑开窍、 疏通经络、 改善大脑?的生理功能 [12] 。?基 础研究已表明： 醒脑开窍针法可提高脑细胞超氧化物 歧化酶活性， 减少?Ca 离子细胞内流， 促进血及脑组织? NO 合成， 具有调节中枢神经递质的异常代谢的作用， 减轻脑细胞的凋亡， 恢复神经系统正常功能 [13] 。 本研究中治疗组在卒中单元治疗的基础上加用 强制性运动疗法康复新技术， 选择 24h 内缺血性脑卒 中发病患者， 予超早期、 密集的下床站立及活动， 同时 联合醒脑开窍针刺治疗。研究结果表明： 治疗组患者 比对照组更快的恢复独立行走能力， 在治疗 14d， 其肢 体运动功能?及日常生活活动能力均较治疗前及对照 组显著提高， 且随访 3 月后疗效仍持续。但本研究样 本及分层量小， 有待进一步优化。 通过本研究我们发现通过祖国医学的针刺治疗， 同时超早期、 更频繁的下床活动能明显改善患者的运 动机能。接受超早期、 密集活动和针刺治疗的患者比 仅获得卒中单元护理的患者， 能更快的恢复独立行 走， 为卒中恢复提供良好的方法， 减少住院时间， 减轻 家属及社会的负担， 对卒中患者和医生都很重要。
参考文献
[1] ? 王维治 . 神经病学?[M].5 版 . 北京?： 人民卫生出版社， 2006： 134， 141.
[2] ? Ward?NS， Cohen?LG.Mechanisms?underlying?recovery?ofmotor? function?afterstroke[J].Arch?Neunol， 2004， 61（12） ： 1844-1848.
[3] ? 朱镛?连?. 神经康?复学?[M]. 北?京?： 人?民军?医?出版?社， 2001： l-14.
[4] ? 吴秀玲， 邹倩， 蔡定均?. 针刺促进脑?卒中急性期?神经功能康?复 临?床观察?[J]. 中国针灸， 2002， 22（11） ： 726.