来源：中国中医药报 作者：杨志敏 老膺荣 汤湘江
国医大师颜德馨教授，德艺双馨，医术精湛，在用中医药治疗疑难顽症方面独具匠心，颇有建树，尤其是在治疗失眠方面验识俱丰，疗效卓著。现结合一些医家对本病因机证治的认识和颜老治疗验案，冀以弘扬颜德馨学术思想和诊疗经验，传承仁术。 病机阐微 对于本病的成因，有的医家认为多为情志所伤，劳逸失度，久病体虚，五志过极，饮食不节等影响心神而致。其中木郁不达，肝郁化火，阴血暗耗，心神失养是其重要病机。还有人认为导致本病的病因主要有痰湿内阻、食滞肠胃、心脾两虚、肝肾阴虚、肝火内炽等。另外，有人认为本病多是由于情志过极，或劳逸失常，或病久体虚，或心胆气虚，导致阴阳失交，神不归舍而发病，涉及心、肝、胆、脾、肾等脏腑。“暴怒伤阴，暴喜伤阳”“怒伤肝，思伤脾”。情志所伤可通过引起脏腑的气血失常而影响睡眠。《灵枢·淫邪发梦》云：“邪从外袭内，而未有定舍，反淫于脏，不得定处，与营卫俱行，而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦。”并由此认为心肾不交是其重要病机。还有人认为此病多见于老年体衰之人，《素问·上古天真论》曰：“老者之气衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”《景岳全书·不寐》云：“劳倦思虑太过，必致血液耗亡，神魂无主，所以不寐。”因此，气血衰少，阴阳失济是老年失眠的基本病理特点。失眠病位在心，可涉及脾、肾、胃、肝、胆，且有虚实之异，虚证皆因正气不足，多为渐变，以阴血虚为常见。国医大师路志正教授认为素体虚弱，卫外不固，腠理疏松，稍遇气候变化，则易感风寒之邪，营卫失和，卫气不能由阳入阴，引发不寐。而颜德馨认为，失眠患者多因情志不遂，肝失条达，疏泄不能，气机郁结、肝用太过，魂不入肝，而导致失眠。气结不舒，郁久化热，所谓“气有余便是火”，火扰心神，失眠更为严重。气滞日久，血运不畅，则血停凝瘀，或郁火灼络，煎熬血液，均可导致经络瘀痹，心神失养，睡眠愈发不安。一方面郁火炽盛，则伤气耗血；另一方面脉络痹阻日久，则阻碍新生，气血化生无力，导致气血两虚，心神失养愈甚，失眠经年不愈。 治则探幽 对于本病的治疗，宜宗明代张景岳对该病病因病机的认识和辨证施治方法。《景岳全书·不寐》曰：“不寐证虽病有一，然唯知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎因，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”在治疗上则提出：“无邪而不寐者……宜以养营气为主治……有邪而不寐者，去其邪而神自安也……仍当于各门求法治之。” 国医大师何任认为，本病多为心血、肾水亏虚，坎离不济，真阴上升，而心火上炎；水不涵本，则肝阳上亢，以致阴不维阳，阳不固阴，神不守舍，难于成寐，此即《金匮要略》所谓“虚烦不得眠”。故治宜壮水之主，以制阳光，盖水壮则火息，心静肝平则神藏寐安。而颜德馨认为治疗失眠症时，应以“衡法”调和气血，善于治理气和血的平衡，谨导气血以流通为贵的特点，遵循本郁达之，火郁发之，泻其有余，补其不足的原则。 方药撷萃 对于本病的选方用药，国医大师朱良春常用半夏枯草煎治疗，药物组成：姜半夏、夏枯草各12克，薏苡仁60克，珍珠母30克。本方对治疗慢性肝病患者顽固失眠疗效卓著。朱良春以半夏、夏枯草为对药，既取“降其气，即所以敛其阳”之理，又取二药和阳养阴，均治不寐之功。加薏苡仁助姜半夏和胃除痰，胃和则神安。珍珠母平肝，潜阳定惊。且有滋肝阴、清肝火之功。尤其是喜用蜈蚣合鸡血藤治疗慢性肝炎顽固失眠属脾肾阳衰或夹阳痿者，有鲜为人知的疗效。因蜈蚣既有温壮元阳之功，善治阳痿，开胃进食，开瘀解毒之功，又有安眠之效，尤配大剂量鸡血藤，一以温壮元阳，一以活血补血，确是一对安眠良药。而颜老常喜用归脾汤加减治疗，且临床习用具有引药入经和助眠安神的药味及药对，往往有事半功倍之效。如黄连入心经，于方中少量佐用，可清心安神，而无苦寒伤阴之弊；百合养心兼补肝气，有安神之功；黄连合肉桂（交泰丸）交通心肾，济水火以安神；夏枯草和姜半夏协调阴阳以助眠；合欢皮（或合欢花）与夜交藤解郁养血以助眠；石菖蒲配远志，以石菖蒲辛苦而温，通窍补心；远志味苦泄热，能通肾气上达于心。同时提出用药当中病为贵，过用刚烈峻猛及阴柔滋腻之品，可伤及气机或碍滞血运，对治疗不利。调和阴阳气血也应以平衡为宜，不可偏执一端而过用重镇潜阳，以免阻碍清阳舒展。 验案欣赏 黄某，女，29岁。2002年1月24日初诊。患者以失眠１年余为主诉求诊。因工作及家庭压力大引起。未作诊治。自诉彻夜难以入眠，每晚上睡眠不足２小时，且梦多，但非噩梦。白天倦怠无力，但不影响工作，思虑多，心烦，畏寒，口中和，纳可，二便调，月经后期，面色偏白，舌质胖嫩而淡，苔薄白，脉细。证属素体不足，劳伤心脾，气血两虚。治宜益气补血，健脾养神，佐以柔肝疏肝，方用归脾汤加减。药用：黄芪15克，党参15克，当归15克，白术15克，茯苓１５克，熟枣仁15克，远志6克，木香6克（后下），石菖蒲9克，夜交藤30克，黄连３克，柏子仁20克，合欢皮30克。每日1剂，水煎服。 上方服用７剂后，半小时内入睡，每晚可睡６小时以上，梦少，思虑心烦消失，少许倦怠，面色舌脉同前。效不更方，再服７剂。 三诊时，睡眠已经完全正常，舌淡红稍暗，脉细。上方再服７剂巩固疗效后停药。４个月后早孕来诊，称睡眠佳，病情未见反复。 大师心法 健脾益气，助其化源。中医认为，忧愁思虑则伤心，意外过思则伤脾。上验案患者由于工作及家庭压力大，情志不舒，肝气郁结，劳伤心脾。心伤则心血暗耗，心神失养，心神不宁；脾伤则脾气虚衰，精微不化，气血无源。脉证合参，其病位在心，涉及心、脾、肝三脏。故治宜健脾益气，养心安神。所以，颜德馨在方中首先选用了黄芪、党参、白术、茯苓这四种药物。黄芪味甘性温，归经脾肺，本品味轻气浮，能益脾补肺，振奋元阳、健中州、升清阳、补肺气、行血脉、布精微、养脏腑、统血液，为补气升阳，强健脾胃之上品。党参味甘性平归经脾肺，本品甘缓和中，不腻不燥，其性主升，可补中州、益脾胃、助运化、布水精、升清阳、生阴血。在方中可补中益气，养血生津。《本草正义》云：“党参力能补脾养胃，润肺生津，健运中气，本与人参不甚相远。其尤可贵者，则健脾运而不燥，滋胃阴而不湿，润肺而不犯寒凉，养血而不偏滋腻，鼓舞清阳，振动中气，而无刚燥之弊。且较诸辽参之力量厚重，而少偏于阴柔，高丽参之气味雄壮，而微嫌于刚烈者，尤为得中和之正，宜乎五脏交受其养，而无往不宜也。”白术味甘苦、性温、归经脾胃，本品甘缓苦燥，质润气香，能缓胃消谷、健脾胃、运精微、升清阳、补气血、养心神、长肌肉，为健脾补气之要药。《本草经疏》曰：“术，其气芳烈，其味甘浓，其性纯阳，为除风痹之上药，安脾胃之神品。”《本草求真》亦曰：“白术缘何专补脾气？盖以脾苦湿，急食苦以燥之，脾欲缓，急食甘以缓之；白术味苦而甘，既能燥湿实脾，复能缓脾生津，且其性最温，能健食消谷，为脾脏补气第一要药也。”茯苓味甘淡性平，归经心、肺、脾、肾，本品甘能补，淡能渗，一则可补中气、健脾胃，渗水湿、调气机、益中州，为补中益气之上品；二则可益脾气，导浊气，除痰涎，开心智，安心神，为养心安神之良药。四药合用，可健脾益气，振奋中阳。而脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃强健，则水谷得消，精微得布，心神得养，诸证自解。 开窍定志，养心安神。由于此案病机的关键在心神失养，神明失司，心神不宁。故颜德馨在方中配用了石菖蒲、远志、夜交藤、合欢皮、柏子仁、酸枣仁六味药物。石菖蒲味辛性温归经心、肝、脾、胃，本品气香清爽，其性平和，能开心窍，通心神，辟秽恶，利清阳，善辟秽涤痰而卫宫城，宣心思之结而通神明。能舒心、畅心、怡心。《本经》云：“开心孔，补五脏，通九窍，明耳目。”《本经逢原》记载：“菖蒲，心气不足者宜之，《本经》言补五脏者，心为君主，五脏系焉。其开心孔、通九窍、明耳目、出音声，总取其辛温通窍之力。”《本草正义》曰：“开心孔，补五脏者，亦以痰浊壅塞而言；荡涤邪秽，则九窍通灵，而脏气自得其补益，非温燥之物，能补五脏真阴也……且清芬之气，能助人振刷精神，故使耳目聪明，九窍通利。”远志味辛苦性微温归经心、肺、肾，本品芳香清冽，能祛痰涎、辟邪气、解郁、利九窍、益心气、安心神、止惊悸，开智慧，善交通心肾，使水火相济以宁心安神。《本草正》记载：“远志，功专心肾，故可镇心止惊、辟邪安梦、壮阳益精、强志助力。”《本草正义》云：“远志，味苦入心，气温行血，而芳香清冽，又能通行气分。其专主心经者，心本血之总汇，辛温以通利之，宜其振作心阳，而益人智慧矣。”夜交藤味甘微苦性平归经心、肝，本品气味俱薄，其性平和，能养心气、益心血、安心神，泄心火，育肝阴，以养心安神。《本草正义》曰：“今以治夜少安寐，盖取其能引阳入阴耳。”合欢皮味甘性平，归经心、肝、肺，本品气味俱薄，性缓力和，能养心血、缓心气、开郁结、安五脏，具有畅心、怡神、补阴之功，可补阴养血，解郁安神。《四川中药志》中有：“能合心志，开胃理气，清风明目，解郁。治心虚失眠。”柏子仁味甘性平归经心、脾、肾，本品气香质润，不寒不燥，能养心气、定心神、安五脏、益脾胃，为滋养心脾，安神定志要药。《本草纲目》曰：“柏子仁，性平而不寒不燥，味甘而补，辛而能润，其气清香，能透心肾，益脾胃，盖上品药也，宜乎滋养之剂用之。”酸枣仁味甘酸、性平，归经心、肝、胆、脾，本品质润甘酸，能补肝胆、益肝气、养肝血、醒脾气、除虚烦、安心神，为滋养安神要药。《本草经疏》：“酸枣仁，实酸平，仁则兼甘。专补肝胆，亦复醒脾。熟则芳香，香气入脾。能补胆气，故可温胆。丹子之气相通，故亦主虚烦，烦心不得眠……胆为诸脏之首，十一脏皆取决于胆，五脏之精气，皆禀于脾，故久服之，功能安五脏。”六味相伍，三对相辅，强强相连。石菖蒲与远志，交通心肾定志；合欢皮与夜交藤，解郁养血助眠；柏子仁与酸枣仁，益阴养心安神。诸药相合，使心窍得开，阴血得补，心神得养，神明复位，诸症自消。 行气活血，补中寓疏。由于失眠病机为心脾两虚，心气虚则气不运血、易致心脉瘀阻；脾气虚则健运失职，易致脾土壅滞。加之补益之品大多阴柔滋腻，易壅滞气机。故颜德馨在方中又配用了木香、当归这两味药物。木香味辛苦性温归经脾、胃、大肠，本品芳香浓烈，善开壅导滞，升降诸气，能醒脾开胃，疏肝理气，调畅气机。《本草纲目》：“木香乃三焦气分之药，能升降诸气。”《药品化义》：“木香，香能通气，和合五脏，为调诸气要药。”当归味甘辛微苦性温归经心、肝、脾，本品气轻味浓，能走能守，入心肝能生阴化阳，养血活血，走脾经能行滞气散精微，化生补血。《本草正》：“当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也……大约佐之以补则补，故能养营养血，补气生精，安五脏，强形体，益神志，凡有形虚损之病，无所不宜。”二者相伍，行气活血，气血同治，补中寓疏。气行血和，心脉调畅，心神得养，其证自愈。 清心泄火，安神定志。由于情志不舒，肝郁可以化火；心脾两虚，气虚气滞可以生热。二者均可致火扰心神而失眠，加之全方大多为性温之品，为防药性过于温燥，所以颜德馨在方中又配用了黄连这味药物。黄连味苦性寒，归经心、肝、胆、胃、大肠，本品苦以降阳，寒以胜热，气味俱厚，可清肺热，泄心火，除湿火。系清心火安神之佳品。治心火亢盛所致烦躁不眠，常与重坠安神的朱砂同用，如《丹溪心法》之安神丸；治余热未尽，心烦不眠，常与鸡子黄、阿胶配伍，如《伤寒论》之黄连阿胶鸡子黄汤。可见黄连在方中既可清心火安心神，又可防温燥去阴生火。但黄连毕竟为大苦大寒之品，只宜轻用，不宜重取，故颜德馨在方中用量只用3克，足见其用药之妙。 综上所述，可以看出。颜德馨调治此证，洞察入微，审证精心，机圆法活，用药巧妙。治心而不唯心，动补而不静补，补气兼顾其血，用温而不远寒，安神而不滞神。全方轻灵活泼，清爽通利，舒心悦脾，疏肝开智，宁心安神，故疗效卓著。药仅7剂，病已衰其大半。效不更方，续进7剂而愈。（杨志敏 老膺荣 汤湘江 广州中医药大学第二附属医院）