《灵枢·小针》 曰 :“神者， 正气也。 ” 睡眠与“神” 密 切相关， 良好的睡眠具有恢复体能作用， 可以调神、 养 阴、 养血、 护精而扶正， 失眠则会导致正气损耗， 虚损加 重， 抗病能力衰退， 影响疾病预后。而现代社会由于人 们生活模式、 饮食结构改变， 加之医疗水平提升、 人口 老龄化加深， 导致各种慢性虚损性疾病发病率显著提 高 ［1 ］ 。慢性虚损性疾病在发生、 发展过程中常因气血 亏耗、 脏腑失养、 阳不入阴而伴发失眠， 如冠心病失眠 的发病率为 42．4% ［2 ］ ， 糖尿病失眠的发病率波动于 22．6%～65．5%， 并随年龄增大及病程延长而增加 ［3 ］ 。 慢性疾病合并失眠对患者身心造成双重打击， 不利于 疾病向愈。
因此对于慢性虚损性疾病， 临证除针对疾病的基 本病因病机辨证施治， 应辅以安神法， 以利于气血与脏 腑功能的恢复， 进而益助正气恢复， 即“安神以扶正” 。 本文将从失眠与虚证的关系及安神法在内伤杂病虚证 中的治疗作用进行阐释， 以期为临床虚损类疾病的治 疗拓展思路。
1 失眠与虚证
1．1 失眠与虚证关系密切 《素问·通评虚实论》 曰 “精气夺则虚” ， 宋鹭冰说 “凡正气不足， 功能衰退， 抗病 力低下， 对邪气呈衰减性反应者……皆属于虚” 。虚证 多见于病程长、 体质素弱者， 是正气虚衰所致的各种虚 弱性证候的总称。以抗邪能力减弱， 功能活动低下、 衰 退为特点， 以气血亏虚、 脏腑虚损、 精亏神衰等为基本 病机 。 《景岳全书·不寐》 曰 ， “寐本乎阴， 神其主也， 神安 则寐， 神不安则不寐” ， 睡眠是以神的活动为主导， 营卫 之气的阴阳出入为枢机， 五脏藏精化气为基础的整体 生理过程 ［4 ］ 。“气血者， 人之神” ， 气为“神” 活动提供 物质基础及动力， 血能安养神魂， 助睡眠安宁， 气血为 神的物质基础， 气血充盛才能保证睡眠活动的正常 进行。
五脏藏五神， 五脏是化生气血、 贮藏精气的场所。 心主血， 为君主之官， 神明出焉， 主宰生命活动和精神 活动;肝藏血， 血舍魂， 魂乃神之变， 肝的生理功能正常 保证气机调畅， 藏血充足， 维持正常睡眠， 心肝两脏在 睡眠活动中发挥主导作用。此外， 脾胃为气血生化之 源， 心与肾水火既济， 精神互用;肝与肾精血同源， 藏泄 互用 。“神安” 是人体脏腑机能正常、 气血调和的外在 表现， 当出现气血虚衰、 脏腑机能衰退等虚证表现时， 一则抗病能力减弱， 外邪容易入侵上扰神明;二则缺乏 供以养神、 藏神的物质基础， 则易出现难以入睡、 多梦、 易醒或昼日疲乏等各种睡眠问题， 正如《素问·病能论 篇》 所云 :“人有卧而有所不安者……脏有所伤， 及精有 所乏， 倚则不安。 ” 《景岳全书·不寐》 又论 ， “盖寐本乎阴， 总属其阴 精血之不足， 阴阳不交， 而神有不安其室耳” 。虚证易 伴发失眠的病机即是气血亏耗、 脏腑失养导致“神” 主 宰生命活动及精神活动的生理功能障碍， 最终导致阴 阳失衡、 阳不入阴， 出现失眠。失眠病理变化总属阳盛 阴衰， 阴阳失交 ［5 ］ ， 与心脾肝肾及气血不足有关， 气血 阴阳辨证中以阴虚证为首， 其次是血虚证、 气虚证;脏 腑辨证中以心虚证最为常见， 再次为肝虚证、 肾虚证， 少数可见脾虚证 ［6 ］ 。可见失眠与虚证关系密切。
1．2 失眠加剧 “虚 ” “损 ” “劳” 虚证易发失眠， 而失眠 加重正气损耗， 导致病情迁延， 发展为虚损甚至虚劳。 《素问·刺法论》 提出“若神不守舍， 则正气自伤” 。若 不能获得正常睡眠， 阴阳出入无序， 常使正气受损， 亦 能加重脏腑阴血损耗， 致各种慢性虚弱性病证病情发 展、 不易恢复， 甚至使虚证呈现由“虚” 及“损” 致“劳” 的发展过程。
“虚 ” “损 ” “劳” 是脏腑机能受损导致的慢性虚弱 性病证的不同阶段， 现代中医并未将“虚 ” “损” “劳” 三 者进行严格区分， 而根据《内经》 “虚则补之” “损者益 之 ” “劳者温之” 的治则， 能见“虚” “损” “劳” 三者病情 程度并不相同 。《中藏经》 曰“劳者， 劳于神气也” ， 叶 天士又在 《临证指南医案·虚劳》 中指出 :“久虚不复谓 之损， 损极不复谓之劳， 此虚、 损、 劳三者， 相继而成 也。 ” 明确指出 “虚 ” “损 ” “劳” 病情逐渐加重， 是虚损性 病证发展的三个阶段， 其中 “劳” 最为严重， 也最易伤及 神气而影响睡眠。
2 安神法对虚损劳的调治
仲景首立虚劳一病， 认为虚劳是因“五劳七伤” 导 致脏腑虚损， 而任何一脏的虚损均会导致阴阳失去平 衡 ［7-8 ］ ， 进而引发失眠， 而失眠也会加快虚证的发展。 《金匮要略·血痹虚劳病》 篇中提出 “虚劳虚烦不得眠， 酸枣仁汤主之” ， 在虚劳病篇特立一方， 其意在强调虚 劳辨治中应重视失眠。虚劳失眠其虚在肝， 常因久视、 过劳、 过饮或饮食不节、 忧思过度等直接或间接因素导 致肝血暗耗， 虚热内生上扰神明而出现失眠， 选用酸枣 仁汤安神助眠， 使血能归肝， 起到 “安神以养血” 之效。 明代张景岳基于 “阴成形， 阳化气” 在 《景岳全书· 虚损》 中提出 “凡损在形质者， 总曰阴虚” ， 认为虚损病 机以阴精亏虚为突出， 治疗虚损的关键是养阴填精。 清代张隐庵说 :“起居有常， 养其神也， 不妄劳作， 养其 精也。 ” 叶天士调养虚损之体常于滋阴药中加用牡蛎、 龙骨、 茯神等宁神之品， 使上下得交， 气血自和 ［9 ］ ， 可见 安神法调整起居， 是养阴护精的重要手段， 也是“安神 以养阴” 的体现。可见在“虚” “损” “劳” 的治疗中， 安 神法虽常针对失眠症状使用， 而“虚 ” “损” “劳” 的病机 关键在于阴阳失衡、 气血损耗， 安神可调整阴阳、 改善 睡眠， 达补血养阴等扶正作用。
3 安神以扶正
神是人正气的核心 ［10 ］ ， 神安则人体生理功能旺盛， 促进疾病康复。安神法不仅能很好地改善失眠， 对原 发病证也有良好的辅助治疗作用， 更有学者指出安神 法应作为中医治疗大法 ［11 ］ 。明清时期治疗失眠常以补 虚药与安神药为主， 突出了补益气血、 扶正安神的治疗 原则 ［12 ］ ;傅山亦主张养血柔肝、 交通心肾、 顾护气血治 疗不寐 ［13 ］ 。安神与扶正相辅相成， 扶正即从不寐的 “本虚” 入手， 充实脏腑气血而达安神之效， 安神则使阴 阳出入有时， 有助于脏腑平和， 气血充盛。
《景岳全书·不寐》 提出 ， “无邪而不寐者， 必营血 之不足也， 营主血， 血虚则无以养心， 心虚则神不守 舍” 。心藏神， 脾藏意， 思虑过度则暗耗阴血， 血不养 心， 除出现失眠多梦， 甚至经年不寐外， 还会出现胸闷、 气短、 心悸、 怔忡、 健忘、 精神不振等心系症状。用酸枣 仁、 远志、 首乌藤、 龙骨、 牡蛎等安神之品治疗， 可达安 神宁心、 养心益阴之效 ［14 ］ 。
肝通过“藏血” “疏泄” 的生理机能调节各脏腑气 机及组织器官血流量， 起到对睡眠的昼夜节律的调节 作用 ［15 ］ ， 若肝脏有病， 魂失潜敛， 神不潜藏， 则出现睡眠 障碍 。“肝为罢极之本” ， 若因失眠加重肝血不足， 可见 疲劳无力、 双目干涩、 爪甲不荣甚则出现手足抽动、 眩晕 耳鸣等动风症状 。《普济本事方·卷一》 谓 ， “平人肝不 受邪， 故卧则魂归于肝， 神静而得寐” ， 以安神调肝法， 安 神魂调肝气， 以恢复肝的藏血的功能， 起防微杜渐 之妙。 女性绝经前后因“任脉虚， 太冲脉衰少， 天癸竭” ， 以肾虚为病理基础， 绝经后期多见肾阴虚证， 肾阴不足， 阳失潜藏则出现不寐 ［16 ］ 。《罗氏会约医境·论不 寐》 云 :“老年阴衰， 则难睡而短， 肾水既亏， 相火自炽， 以致神魂散越， 睡眠不宁。 ” 肾阳主动， 人寤而劳作， 肾 阴主静， 人寐而安静， 失眠亦致肾水亏耗， 甚则波及他 脏， 肾水不足上济心阴， 心阳独亢， 则“心肾不交， 水火 未济” ;肝肾同源， 肾精不足， 肝血不得滋养， 肝阴亏耗， 易出现头晕、 脱发、 震颤、 中风等疾病。
上文通过对睡眠与神、 神与正气关系的论述， 可知 失眠能损及人体正气， 加重脏腑气血损耗， 致各种慢性 虚弱性病证由 “虚” 向“劳” 逐渐加重 。“治未病” 强调 未病先防、 既病防变、 瘥后防复， 而调神是“治未病” 思 想重要内涵之一 ［10 ］ 。因此在虚证的治疗中， 辅以安神 法起 “安神以养心 ” “安神以调肝 ” “安神以养血 ” “安神 以益阴 ” “安神以养精” 等扶正的效果， 是“安神以扶正” 的具体运用， 也是 “治未病” 的理论延伸与临证体现。
4 “安神以扶正” 在内伤杂病虚证中的应用 《黄帝内经》 载 ， “虚邪贼风， 避之有时， 恬惔虚无， 真气从之， 精神内守， 病安从来” ， 旨在说明舒畅安定的 精神、 充足规律的睡眠对人体健康的重要作用。现代 医学同样认为失眠影响生活质量， 使机体的免疫功能 下降， 甚至增加疾病的病死率 ［17 ］ 。因此 ， “安神以扶 正” 在临床各科虚性病证中有广泛应用的基础。
心系虚证病理特点是血脉运行无力和心神不宁， 归脾汤、 天王补心丹等安定神志的同时， 又能益气助阳 或补血滋阴推动血脉的运行。现代研究也证明改善睡 眠可以减轻心脏负荷 ［18 ］ ， 又能抑制炎性反应， 调节血脂 代谢， 改善血管内皮功能 ［19-20 ］ ， 降低心血管疾病发病风 险。临床发现甲状腺功能亢进后期主要为气阴两虚、 肝血不足、 心气亏虚等虚证， 重建阴阳平衡、 养血安神 乃是关键 ［21 ］ 。糖尿病选用安神扶正药物治疗， 安神滋 阴同时又可防治因失眠引起血糖的波动 ［22-23 ］ 。夏桂成 教授 ［24 ］ 辨治卵巢功能低下性不孕症患者， 选用滋阴安 神法， 达促进阴水滋长、 精卵发育的作用。研究也发现 围绝经期失眠与卵巢功能衰退、 雌激素水平降低致神 经系统稳定性下降有关 ［25 ］ ， 安神法能够辅助调节下丘 脑-垂体-卵巢轴， 改善雌激素水平 ［26 ］ 。 “治未病” 中的既病防变思想贯穿了恶性肿瘤治疗 的全程 ［27 ］ ， 睡眠障碍会降低恶性肿瘤患者机体免疫功 能， 促进肿瘤血管生成、 增加肿瘤侵袭、 转移能力 ［28-29 ］ ， 故而 “安神以扶正” 是实现既病防变的治疗途径之一。 肿瘤患者后期多属气血亏虚、 阴阳两虚， 以加味桂甘龙 牡汤治疗其伴有失眠者， 取龙骨“养精神， 定魂魄， 安五 脏” ， 牡蛎敛阴潜阳， 补养安神， 临床疗效较好 ［30 ］ 。
综上所述， 本文通过分析虚证与失眠关系， 提出 “安神以扶正” ， 强调虚证与失眠相互影响， 在虚损性疾 病的治疗中应注重安神法的使用， 达 “安神以养心” “安 神以调肝 ” “安神以养血 ” “安神以养阴” “安神以养精” 等安神扶正的效果。此外， 强调安神不仅在于调理睡 眠， 还从调整脏腑气血阴阳整体出发达到扶正作用。 扶正从不寐的“本虚” 入手， 充实脏腑气血而达安神之 效， 安神则使阴阳出入有时， 有助于脏腑平和， 气血充 盛。可见， 安神法不仅能很好地改善睡眠， 还能辅助治 疗慢性虚损性疾病， 防止疾病由“虚” 及“损” 致“劳” 的 转变 。“安神以扶正” 是“治未病” 思想的具体体现， 值 得在临证中推广运用。
来源：上海中医药杂志 作者：王思宇 杨学