袁长津，主任医师，从事中医临床、管理与学术研究50余年。第四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，湖南省名中医。曾担任湖南省中医管理局局长,《中医药导报》主编等职。 袁教授长期坚持勤谨临床，潜心钻研，从事中医临床及学术研究50余年，在治疗内科疑难杂症方面积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟师侍诊，深感其对冠心病心绞痛的诊治见解独到，疗效确切，现介绍如下。 冠心病心绞痛临床特点为阵发性的前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢尺侧，常发生于劳累与情绪激动时。本病临床又分为稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛两类，前者一般胸痛持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后可消失；后者多为前者的病情发展，1个月内疼痛发作频率增加、程度加重、时限延长，其进展为心肌梗死的危险性增大。冠心病心绞痛的发病多在40岁以上的人群，男性患者多于女性，劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭等为常见的诱因。本病属于中医“胸痹”、“心痛”等范畴，现已规范称“胸痹（心痛）”。 1.病机责之痰瘀痹阻心脉
关于本病的病机，《内经》认为是寒邪，《素问·调经论》指出：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝涩，凝则脉不通。”《金匮要略》则指出“阳微阴弦则胸痹而痛”，将其主要病机概括为“阳微阴弦”。后世医家多把“阳微”释为正虚，主要是胸（心）阳不足；“阴弦”释为邪实，主要是寒凝、痰浊痹阻胸（心）阳。该病乃本虚标实之证，本虚多以心气不足、心阴亏损、心阳不振为主，标实则以寒凝心脉、气滞心胸、痰浊内闭、瘀血痹阻多见。但袁教授通过多年的临床诊疗实际认为，本病的病位在心，心主血脉，故其主要病机当为心脉痹阻。心脉何以痹阻？虽与心虚（包括气、血、阴阳诸虚）不无关系，但既然心脉已经痹阻而出现胸痹心痛，则痰浊和（或）血瘀痹阻心脉多为其病机的关键。多年来临床医家对其病因病机及治疗一直以血瘀论治为主，但当今人们生活水平日益提高，饮食结构发生很大改变，动物和高脂肪类食品的摄取过多，加之生活上好逸恶劳，环境日渐污染，以致本病痰浊痹阻证比例日渐增加[1]，因此，袁教授临床辨治本病多从痰、瘀立法，兼顾本虚，以通为主，或通补兼施。此外，痰瘀相关，同源互化，临床辨治，往往很难划分，也需分辨主次而兼顾。 2.治法当祛痰化瘀通心脉 祛痰以通心脉 冠心病心绞痛辨证属痰阻心脉的患者，多胸闷重而兼心痛，痰多气短，遇阴雨天易发作，嗜困乏力，或睡眠不宁，舌质淡苔白腻或白滑，脉滑或结。袁教授多采用祛痰化浊以通心脉之法，选用温胆汤加减。基本方：法半夏、陈皮、竹茹、菖蒲、郁金各10 g，茯苓15 g，炒枳实6 g，炙甘草5 g。本方用温胆汤去生姜，祛痰化浊、行气和中为基础，加入石菖蒲以助豁痰化湿之效，郁金以增行气活血之功，且两药均主入心而以通心开窍见长。临证加减：气虚明显者，选加党参、太子参、红参，兼心阳不振而见有心悸、眩晕、畏冷肢凉等症者，再选加桂枝、白术、干姜、附子等，并宜去竹茹；见气阴两虚证者，加太子参、麦冬、五味子；痰热重或便秘者，加全瓜蒌、黄连；兼瘀血证者，选加五灵脂、蒲黄、三七、川芎等，或合丹参饮（丹参、檀香、砂仁）；失眠者，加酸枣仁、夜交藤；体肥胖或血脂高者，选加山楂、草决明、泽泻等；头晕或血压高者，选加夏枯草、钩藤、天麻等。 典型病例 李某，女，62岁。2010年2月3日初诊。诉阵发性胸口刺痛5-6年，曾服用硝酸甘油可缓解，但近日效果欠佳。现症见：左胸痛，频发，每次持续15 min左右，刺痛，部位固定，胸闷，心悸，伴头昏，颈项胀，背心痛，平素易汗出，梦多，双下肢乏力，舌质淡，苔白腻或白滑，脉滑。心电图：窦性心律，T波轻度改变，AVF呈QR波。辨证属痰瘀痹阻心脉，予温胆汤加减治疗，处方：法半夏10 g，陈皮10 g，党参15 g，云茯苓15 g，竹茹10 g，炒枳实6 g，郁金10 g，藿香6 g，葛根18 g，生地18 g，川芎10 g，豨莶草30 g，红花6 g，桃仁18 g，夜交藤20 g，秦艽10 g，炙甘草6 g。 服药7剂后2诊：诉胸痛、胸闷等症减轻，今感胸中灼热，时有心慌，汗多，怕冷，自觉头晕，口干，体倦乏力，纳寐可，舌质淡、苔薄腻，脉细滑。前方去豨莶草、夜交藤、秦艽，加石菖蒲10 g，五味子5 g，瓜蒌18 g，麦冬15 g。 2010年3月25日3诊：诉胸痛、胸闷等症缓解，近日因劳累有所复发，症见心慌，胸闷，胸痛，伴见气促，寐差，体倦乏力，纳欠佳，舌暗红，苔白，脉结代。心电图示：房颤，冠心病。处方：柴胡12 g，枳壳10 g，赤芍12 g，当归12 g，川芎10 g，麦冬18 g，太子参20 g，酸枣仁30 g，茯神20 g，生地15 g，桃仁10 g，红花6 g，炙甘草6 g，郁金12 g，石菖蒲10 g，桂枝6 g。 2010年4月7日因关节麻木、疼痛来诊，告之服上药后病情稳定，胸痛未发。 化瘀以通心脉 冠心病心绞痛辨证属瘀阻心脉的患者，多心胸疼痛较著，如刺如绞，或心痛彻背，或痛引肩颈，伴有胸闷，日久不愈，舌质暗或青紫或有瘀斑，脉弦涩或结代。袁教授多采用活血化瘀、通脉止痛之法，主以血府逐瘀汤加减。基本方：柴胡、枳壳、川芎、桃仁、红花、郁金各10 g，当归、赤芍各12 g，生地、瓜蒌各15 g，炙甘草5 g。本方以血府逐瘀汤去桔梗、牛膝，即桃红四物汤合四逆散加味。方中以桃红四物汤活血化瘀为主；以四逆散行气解郁为辅；加瓜蒌化痰散结以开胸痹，郁金行气活血以散郁结，共为佐使。临证加减：心悸肢凉者，加桂枝、茯神；头痛者，选加羌活、白僵蚕、细辛等；气血亏虚者，选加黄芪、党参、鸡血藤等；若痛剧而见四肢不温，冷汗出等症，可予冠心苏合丸1-2丸；并可参考前方辨证加减法。 典型病例 蔡某，男，68岁，2006年8月初诊。患者心前区间歇发作疼痛及压迫感6年，曾数次经湘雅医院做心电图等检查，诊断为冠心病、心绞痛，长期随身携带硝酸甘油片以备用。近1个月左右，胸痛发作加频加重，几乎每天都需含服硝酸甘油片方能缓解。现症见：持续胸隐痛牵及肩颈僵痛不适，剧时如针刺或有压榨难受的感觉，食纳及二便均可，体稍肥胖，舌质紫暗，苔薄白润，脉缓涩。辨证属瘀阻心脉，予血府逐瘀汤加减治疗。处方：柴胡、枳壳、川芎、桃仁、郁金各10 g，当归、生地、赤芍各12 g，全瓜蒌15 g，红花、炙甘草各6 g。 服药7剂后复诊：诉胸痛稍有缓解，胸痛胸闷1 d中仍时有加重，需服硝酸甘油片方能缓解，脉舌同前，细辨之，患者手指发凉，尚有时发心悸、头晕等症，结合脉舌，前方中红花用10 g，并加桂枝8 g、茯神15 g，续服7剂。 第3次来诊时，诉胸痛已显著缓解，近3 d已不需服硝酸甘油片。续予2诊方加减继续服用1个月左右，胸痛完全消失，随访至今未见复发。 参考文献 [1] 史海波.胸痹心痛中医治法研究[J].时珍国医国药，2003， 14(7)：424-425 作者：蔡铁如，指导：袁长津 改编自：袁长津教授祛痰化瘀通心脉治疗冠心病心绞痛经验