心慌时作1年余 乌梅丸验案一则浅析

韩某，女，69岁，2016年7月21日初诊。 主诉：心慌时作1年余，再发1周。 病史：1年前无明显诱因出现阵发性心慌、汗出，入某院心血管科住院，查24小时动态心电图、运动平板试验阴性，建议冠脉造影，因惧怕手术作罢，长期口服拜阿司匹林、阿托伐他汀钙片、比索洛尔、稳心颗粒等药。半年前发作尚频繁，生气、爬楼梯后易诱发，多可自行缓解，近半年来病情稳定。1周前心慌再发，多在上午餐后较重，今特来诊。刻下：心慌已发作过去，仍有阵发性自汗，右侧乳腺不适（不胀不痛、莫可名状），口干苦，心烦寐差，项背僵硬，纳可，大便溏，舌红，苔黄稍腻，脉弦细、尺无力。既往高血压病、支气管哮喘、颈椎病史。急查心电图、乳腺彩超，结果均未见异常。 辨证治则方药：上热下寒，属厥阴病，治拟清上温下，乌梅丸加减：乌梅15克，黄连10克，黄柏10克，制附子6克，干姜6克，细辛3克，桂枝10克，当归10克，葛根15克，炙甘草6克。3剂，水煎服。 随访：2016年8月12日其家人因病来诊，得知药后以来心慌未作。 按：本患者未能明确冠心病，不排除心脏神经官能症。中医辨证为上热下寒，属六经厥阴病。笔者在上海中医药大学附属曙光医院实习时，曾听肾病科王琛老师讲其运用乌梅丸治疗心绞痛验案探讨，虽感巧妙，却不明其理。厥阴病篇被认为是《伤寒论》千古疑篇之一，乌梅丸传统视为主治“蛔厥”，如统编教材《方剂学》中，仍被列为驱虫剂。如此，则大大限制了乌梅丸的临床运用。目前对厥阴病的认识，多以寒热错杂、上热下寒等立论，笔者以为太过笼统。究竟寒在哪里，热在何处？笔者老师张怀亮教授，运用“以药测证”的方法，反复分析厥阴病提纲条文，结合长期临床实践，近年总结乌梅丸方证病机为：脾肾阳亏、肝经虚寒、心胆火旺，细化了乌梅丸主治的脏腑定位，临床应用此方疗效较好。本患者有阵发性心慌，伴汗出，心烦寐差，口干口苦，乳房不适，属心胆火热上扰；便溏因于脾肾两虚，治疗宜温清并用，乌梅丸为首选。据其有颈椎病史，项背僵硬，加葛根以舒筋通络解痉。(杨彦伟)