李妍怡教授是全国名老中医， 国家老中医药专家 继承工作指导老师， 甘肃省中医院脑病科主任医师， 博硕士研究生导师， 从事中西医结合内科临床、 教学、 科研工作近 30 余载， 临床经验丰富， 辨治疑难杂病常 独辟蹊径， 取得良效。李教授结合老年颤证发病特点， 治疗上坚持辨证论治。笔者受业师门， 获益匪浅， 现 将其治疗经验介绍如下。
病因病理
老年颤证属 “颤证” “震颤” “颤振” “掉” 等范畴。 老年颤证相当于现代医学的帕金森病及帕金森综合 征， 是以肢体颤振、 少动、 拘挛、 项背僵直为主要表现 的慢性疾病。中华全国中医学会老年医学会于 1991 年将帕金森病及帕金森综合征统一定名为老年颤证 [1] 。老年颤证病因病机的基本认识最早可追溯到 《黄 帝内经》 。 《素问 · 至真要大论》 指出： “诸风掉眩， 皆属 于肝” ， “诸暴强直， 皆属于风” ， 其中 “掉”即振掉、 震 颤， “强直”即僵硬、 拘挛， 正与本病相合。因此， 本病 归属于内风范畴， 病位在筋。现代多数医家认为风气 内动是老年颤证的主要病理枢机 [2-3] 。 李师认为老年颤证 （帕金森病）病变性质为本虚 标实之证， 以肝肾亏虚、 气血亏虚为本， 在本虚基础上 形成了风、 火、 痰、 瘀等病理改变， 表现为颤振、 僵直、 手 足徐动、 行动徐缓等症状。中老年以后， 肝肾脾渐衰， 精气血渐亏， 筋脉失于濡养， 虚风内动， 虚火内生， 兼加 痰湿内蕴， 五志化火， 形成风、 火、 痰、 瘀进一步加重病 情。近年来多数学者均认为本病病机为本虚标实， 本 虚为气血亏虚， 肝肾不足， 标实为内风、 瘀血、 痰热 [4-5] 。 初期多以邪实为主， 以痰热内阻、 血瘀动风之证较为明 显， 中晚期肝肾不足， 气血亏虚， 血瘀动风之象日益加 重。李师根据病程发展， 将本病分为肝肾阴虚、 气血亏 虚、 痰热动风、 气滞血瘀等常见几型， 治法多采用滋补 肝肾法、 益气养血法、 清热化痰法、 活血化瘀法等。
辨证验案举隅
老年颤证 （帕金森病） 的临床辨证， 因病情复杂众 多学者的认识不尽相同， 故其在临床上的分型及具体 治法、 用药更不相同 [6] 。颤证 （帕金森病） 诊疗方案辨 证为 3 个证型 [7] ： 肝血亏虚、 风阳内动证， 痰热交阻、 风 木内动证， 血脉瘀滞、 筋急风动证。分型最多者竟达 16 种之多 [8] 。李师临床辨治老年颤证 （帕金森病） ， 常 见肝肾阴虚、 气血两虚、 痰热动风、 气滞血瘀 4 个证型。 现列举验案如下。
1 肝肾阴虚
摄身不慎或患病日久， 肝肾阴虚， 精血亏耗， 上不 能荣脑， 外不能灌溉四肢， 经脉失养， 证见四肢震颤， 日久不愈， 拘急强直， 头晕目眩， 耳鸣目糊， 腰膝酸软， 肢体麻木， 五心烦热， 大便秘结， 舌红苔少脉弦细。治 宜补益肝肾、 滋阴熄风， 方用六味地黄汤加味， 药用熟 地黄、 山药、 泽泻、 枸杞子、 山茱萸、 牡丹皮、 白芍、 龟 版、 麦冬、 僵蚕、 玄参、 钩藤、 龙骨、 牡蛎、 甘草等。研究 证实六味地黄丸可在泌尿系统、 体温调节和性功能等 多方面改善帕金森病自主神经症状 [9] 。? 病案举例： 张某， 男， 69 岁， 2014 年 8 月 25 日初诊。四肢震颤 8 年， 曾在当地医院诊为帕金森病， 服 用美多芭 （通用名： 多巴丝肼片） 0.25g、 tid， 吡贝地尔 缓释片 0.25g、 tid， 症状仍时有波动。现症见四肢不自 主震颤、 以双上肢明显， 情绪急躁时震颤加重， 精神不 振， 反应迟钝， 头晕耳鸣， 腰酸乏力， 纳可， 寐差， 大便 秘结， 小便频数， 舌质黯苔少， 脉细数。西医诊断为帕 金森病。中医诊断为颤证， 属肝肾阴虚证， 治宜补益 肝肾、 滋阴熄风， 方用六味地黄汤加减。药用： 熟地黄 20g， 山药 15g， 山茱萸 10g， 茯苓 30g， 泽泻 15g， 当归 20g， 川芎 20g， 枸杞子 10g， 白芍 10g， 牡丹皮 15g， 生 龙骨、 生牡蛎各 15g， 夜交藤 30g， 珍珠母 15g， 五味子 10g， 僵蚕 10g。诸药药性较平， 可长期服用。上方加 减治疗半年余， 各症减轻， 震颤显著减少， 多巴丝肼和 吡贝地尔缓释片用量减少， 生活质量明显改善。
2 气血亏虚
年老久病， 脾胃虚弱， 气血生化乏源， 气血亏虚， 血虚生风， 虚风扰络。本型多见神呆懒言， 面色少华， 肢体震颤， 程度较重， 项背及肢体强直， 行动迟缓， 行 走不稳， 动则气短乏力， 头晕眼花， 自汗， 动则尤甚， 心 悸健忘， 皮脂外溢或口角流涎， 舌质胖， 边有齿痕， 舌 质暗淡， 舌苔薄白或白腻， 脉细无力或沉细。治宜益 气养血、 熄风止颤， 方用四物汤加减治疗。周绍华教 授常用四物汤辨治治疗 PD， 疗效确切 [10] 。 病案举例： 朱某， 男， 66 岁， 2014 年 1 月 15 日初 诊。因 “右侧上下肢活动不灵活， 偶有震颤 3 年” 诊治， 曾在某医院诊断为帕金森病， 给予美多巴 （半片， 每天 3 次） 服用后， 症状缓解不明显， 患者不愿意加量使用 美多巴， 故求治于中医。现症见： 右侧肢体酸软乏力， 活动不灵活， 纳差， 神疲乏力， 纳差， 口角流涎， 易疲 倦， 舌淡胖， 脉沉细。西医诊断为帕金森病。中医诊 断为颤证， 证属气血亏虚， 治宜益气养血、 熄风止颤为 法， 方用四物汤加减。药用： 熟地黄 20g， 当归 20g， 党 参 20g， 黄芪 30g， 川芎 10g， 白芍 15g， 半夏 10g， 陈皮 10g， 天麻 10g， 僵蚕 10g， 全蝎 3g， 珍珠母 30g， 炙甘草 10g。以上方加减服 20 剂后， 肢体酸软乏力、 纳差、 口 角流涎明显好转， 仍有轻微震颤。后继续中药治疗， 病情稳定。
3 痰热动风证
《丹溪心法 ·中风》云： “?湿土生痰， 痰生热， 热生 风” 。五志过极， 木火太盛， 木克脾土， 脾失健运， 痰浊 内生， 郁久化热， 风火挟痰热阻滞经络， 引动肝风， 导 致震颤。证见神呆懒动， 形体稍胖， 头胸前倾， 头或肢 体震颤尚能自制， 活动缓慢， 胸脘痞满， 口干或多汗， 头晕或头沉， 咯痰色黄， 纳呆， 夜眠多梦， 小便短赤， 大 便秘结， 舌质红或暗红， 舌苔黄或黄腻， 脉象细数或弦 滑。治宜清化痰热、 平肝熄风， 方以导痰汤合天麻钩 藤饮加减。王颖报道临证以导痰汤加减治疗帕金森 病疗效满意 [11] 。? 病案举例： 王某， 女， 72岁， 2014年5月12日初诊。 患者爱人代诉病情： 患者头颤、 手抖 3 年余。3 年前开 始手抖， 头颤， 语言不流利， 行走不稳， 经某三甲医院 神经科诊为帕金森病， 用西药治疗， 病情时轻时重， 近 1 年来病情加重， 头颤明显， 手抖不停， 麻木重着， 持 物困难， 语言不清， 头晕头沉， 口苦口粘， 纳呆， 夜眠多 梦， 大便秘结， 3 ～ 5 日一解， 夜尿频数， 舌黄腻， 脉弦 滑。西医诊断为帕金森病。中医诊断为颤证， 证属痰 热动风型， 治宜清热化痰、 平肝熄风， 方以导痰汤合天 麻钩藤饮加减加减。药用： 法半夏 10g， 陈皮 10g， 胆 南星 10g， 枳实 15g， 天麻 20g， 钩藤 15g， 栀子 10g， 黄 芩 10g， 生石决明 30g， 川牛膝 15g， 茯苓 20g， 生地黄 15g， 白芍 15g， 生甘草 6g， 全蝎 10g。以上方加减治疗 1 月后， 患者症状明显好转， 自行减少美多巴用量， 病 情无明显加重。
4 气滞血瘀
肝郁日久不舒， 脉络不和， 血行不畅， 瘀血内停， 挟 痰阻滞脉络， 气滞血瘀， 经脉失养， 证见肢体震颤， 麻 木不仁， 僵直刺痛， 头晕， 急躁易怒， 纳差口干， 夜寐欠 佳， 二便尚调， 舌紫暗或见瘀斑， 苔薄腻， 脉涩。治宜行 气活血、 通络止颤， 常用方剂血府逐瘀汤加减。江海林 等 [12] 应用活血化瘀法治疗帕金森病， 效果显著。 病案举例： 刘某， 男， 71 岁， 于 2014 年 8 月初诊。 主诉： 双手不自主颤抖 10 年余， 伴全身僵硬感 5 年余。 现病史： 患者 10 年前无明显原因出现双手抖动， 伴头 昏头晕， 双下肢乏力行走困难， 全身僵硬感明显。曾 在多家医院就诊， 诊断为帕金森病， 曾口服美多巴、 安 坦、 金刚烷胺等治疗， 效果不明显。现症见： 双手不自 主颤抖， 四肢麻木， 全身僵硬， 头晕目眩， 口干纳差， 舌 暗苔白， 脉涩。西医诊断为帕金森病。中医诊断为颤 证， 证属气滞血瘀， 治以活血化瘀、 熄风通络， 方用血 府逐瘀汤加减。药用： 当归 20g， 川芎 15g， 桃仁 10g， 红花 10g， 川牛膝 15g， 赤芍 15g， 枳壳 10g， 柴胡 10g， 生地黄 20g， 香附 10g， 郁金 10g， 僵蚕 15g， 全蝎 3g。2 周后患者复诊觉行走明显改善， 其后长期维持原方。 随访半年余病情无明显加重。
体 会
老年颤证 （帕金森病）属难治性疾病， 病程缠绵， 病机复杂， 临证以 “急则治其标， 缓则治其本” 的原则进行辨证论治。治疗过程中， 变证较多， 相互兼夹， 须 采取相应的治疗措施， 灵活辨证， 不必受证型治法的 限制。李师治疗老年颤证 （帕金森病） 强调辨证论治， 遣方用药疗效显著， 在辨证论治的基础上选取验案， 一方面推广名老中医的临床经验， 另一方面说明辨证 论治在临床治疗中的重要性， 这些经验为老年颤证 （帕金森病）的治疗提供思路， 遣方用药疗效显著， 值 得学习推广。
参考文献
[1] ? 陶呈祥 . 中医老年颤证诊断和疗效评定标准 [J]. 北京中医学院 学报， 1992， 15（4） ： 39-41.
[2] ? 闫蕊， 王亚丽 . 帕金森病的中医辨证治疗 [J]. 吉林中医药， 2012， 32（12） ： 1218-1219.
[3] ? 刘方 . 周文泉治疗帕金森病经验 [J]. 世界中医药， 2011， 6（2） ： 116-117.
[4] ? 程为平， 宣威， 张洋， 等 .?帕金森病中医病机及治法的探讨 [J]. 中医药学报， 2008， 36（5） ： 46-47.
[5] ? 谢康， 王河宝， 叶春林， 等 . 帕金森病中医病因病机及治疗进展 [J]. 江西中医学院学报 .?2011， 23（5） ： 93-95.