心系病气血水厥演变与证治规律

曾学文，江苏省盐城市中医院主任医师，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，2014年全国名老中医药专家传承工作室建设项目导师。从医六十余载，提出的心系病演变与证治规律——气血水厥说，在心系疾病诊疗方面具有很大影响，同时在运用仲景经方治疗心系疾病方面亦颇有心得。笔者有幸随师侍诊，亲聆教诲，现将其学术思想整理如下，与同道研讨。 心系病在其发生、发展与转归的全过程，可出现心功能不全，心力衰竭由轻变重，是以心气虚为先，其后是心血瘀、心水肿，重则心厥脱。心气虚证、心血瘀证、心水肿证，重则心厥脱，简言之为“气血水厥”。 心系病气血水厥演变规律 古籍论述与心系病演变 《素问》：“乳之下，其动应衣，宗气泄也。”《灵枢》：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”，“宗气不下，脉中之血，凝而留止。”《金匮要略》：“血不利，则为水”，“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”《伤寒论》：“阴阳气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷者是也。”《灵枢》：“厥心痛，痛如以锥针刺其心，……色苍苍如死状。” “真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”由此可见，在一般情况下，心系病由气及血，由血及水，由水及厥，乃是病由浅入深，由轻变重的自然发展过程。 但就某个具体病例来说，又不是绝对的、静止的，而是相对的、动态的。随着人体正气与致病邪气，治疗措施等多种因素而变化，既可顺传，又能逆转。心系病气虚贯穿于病之始终，好转则气虚逐渐减轻，恶化则气虚愈来愈重。气虚甚则伤阴及阳，重则导致阴竭阳脱。血瘀随着气虚、阳虚而变化。水肿又随着气虚、阳虚和血瘀而变动。厥脱者，正不抵邪，心伤神去，精气乃绝。心厥脱通常发生于心系病之晚期，心水肿之后，但亦有突然发生于早中期，心气虚或心血瘀之时，谓之“直中”，示病情之急剧险恶。因人是一个完整的机体，气血生化，阴阳互根，无时无刻不在变化。气为阳，血为阴，气主煦之，血主濡之。心气，无血则无以生，心血，无气则无以化。心气，靠阴血之滋养，心血，赖气阳之做功。故按中医藏象、阴阳、气血、精神、津液、标本、正邪等理论分析，“心”是以气为本，血为标，阴为体，阳为用，神为安，水为变，厥为险，邪为害。 心系病演变与心功能分级 心主身之血脉，“主”是指心气与心脏功能而言。心气能推动血液在脉管中运行，心气虚，则泵血功能减退；心气绝，则心跳停止。人之生存，非有心气不可，仅有心血而无心气，心脏就不能做功，故心是以气为本。 心气虚与心脏功能不全相当。心气虚轻证，首先表现为舒张功能减退，而重证心气虚患者，除有心舒张功能减退外，还有泵血功能减退，颇与中医的气病在先，血病在后，心气鼓动无力，血脉运行不畅，气虚血瘀的病机相符。气行血行，气虚血瘀，血不利，则为水，心功能不全引起血流动力学改变，临床上出现一系列的大小循环障碍，表现出前后负荷加重的症状与体征。亦即任何原因所致的心系病，均是以气虚为先，其后才引起血瘀、水肿等一系列变化。心系病发展至左心衰竭或右心衰竭或全心衰竭，乃至心源性休克，无一例外均是以气、血、水、厥四字为其总概括。 综上所述，心系病气血水厥演变规律实质上是反映了心脏的舒张功能与收缩功能减退。导致肺循环、体循环、微循环障碍。相当于心功能II级、III级、Ⅳ级，或心力衰竭I度、II度、III度，及心源性休克。 心系病气血水厥证治规律 心脏为五脏六腑之大主，心动则五脏六腑皆摇。心脏有病可累及其他诸脏。因心气衰弱不能帅血畅行，使各脏腑、经络、血脉瘀阻，气机壅塞，诸脏之功能皆有减损，故病虽首发于心，但往往呈多脏器病变表现。 心与诸脏器相互联系 心与肺 肺主呼吸，主一身之气，为相傅之官，佐心主治节，宗气舍于胸中，心肺之气相合，乃血脉运行的动力，气欲通达全身，必贯注于血脉之中，有赖于血的依附，载之以行。心系病气虚不运，则血瘀痹阻，郁遏于肺，肺之气道壅塞，失朝百脉之职，脉络损伤，气短，咳嗽，咯血。心气阳衰，肺失通调水道，宣发肃降无权，则津液失其输布，水液不化，心慌气喘，尿少浮肿，不得平卧。 心与肝 肝以气为用，主疏泄，藏血，为罢极之本，司气机的转输畅达，参与气血运行。心系病气虚，则血运不畅，肝血不足，心神失养，病者失眠多梦，心烦意乱。心系病气滞，则血瘀肝大，病者爪甲紫绀，心胸憋闷，胁胀，尿少，足踝浮肿。 心与脾 脾为仓廪之官，后天之本，是气血生化之源，主运化水谷精微，藏营统血。心脉涩滞，则血流不畅，气血不充，脉道不利，脾胃瘀血，脘腹胀满。心阳不振，脾阳虚损，土不制水，水气上逆心肺，外溢肌肤，心悸心慌，唇甲紫绀，胸闷气短，喘息浮肿。 心与肾 肾为气之根，主纳气，藏精，主水，为先天之本。五脏之阴非此不能滋，五脏之阳非此不能发。心系病久之累伤肾气。心失肾阴滋养，则水火不济，心肾不交，心悸怔忡，健忘失眠。心失肾阳温煦，则心气在脉管中运行无力，血瘀痹阻，腹大跗肿，身凉青紫。肾阳虚损，失去蒸腾水液之功，水气不化，凌心犯肺，喘呼不得卧。 心与脑 脑为髓之海，元神之府，心藏脉，脉舍神，心之神明，上升于脑。心的气血充盈，则思维敏捷，脑健神清。气血亏损，不足以养心补脑，则健忘眩晕，神疲乏力。心系病危深重，阴竭阳脱，血脉瘀阻，脑髓失养，神识昏朦，躁动紫绀，心痛难忍，大汗淋漓，肢厥脉微，心伤神去，神去则死矣。 临床辨证施治 心气虚证 病情轻；病位在心、肺；证候见心悸气少，胸闷隐痛，倦怠乏力，神疲自汗，眩晕失眠，健忘多梦，过劳则重，舌淡脉弱。病机为心气虚弱，肺气不足，胸阳不振，阴液亏损。治法拟益气养阴，宽胸安神。方剂用益心气汤(曾学文经验方)。药物组成：党参10克，黄芪20克，麦冬10克，玉竹10克，瓜蒌10克，薤白10克，桂枝5克，当归10克，炒酸枣仁10克，柏子仁10克，五味子5克。21nx.com 心血瘀证 病情较重；病位在心、肺、肝、脾；证候见心痛气短，憋闷咳喘，唇甲紫绀，颧红咯血，脘胁胀满，纳呆食少，不耐劳累，舌紫脉涩。病机为气虚血瘀，心脉痹阻，肺络损伤，肝脾郁血。治法拟益气活血，通络化瘀。方剂用活心血汤(曾学文经验方)。药物组成：党参15克，黄芪30克，玉竹12克，桂枝10克，丹参30克，川芎10克，香附10克，郁金10克，当归12克，山楂20克，益母草30克。 心水肿证 病情重；病位在心、肺、肝、脾、肾；证候见心慌气急，喘促烦躁，不得平卧，畏寒肢冷，皮肤青紫，腹大跗肿，小便短少，舌胖脉数。病机为气阳俱虚，五脏亏损，血脉瘀阻，水溢肌肤。治法拟益气温阳，化瘀行水。方剂用利心水汤(曾学文经验方)。药物组成：人参10克，黄芪40克，玉竹12克，桂枝10克，制附子10克，当归10克，川芎10克，白术10克，葶苈子30克，猪苓30克，泽泻30克。 心厥脱证 病情为极重；病位在心、肺、肝、脾、肾、脑；证候心乱气微，胸痛难忍，大汗淋漓，面色苍白，四肢厥冷，神识昏朦，躁动紫绀，舌青脉微。病机为气血衰微，阴竭阳脱，脏腑俱损，精气乃绝。治法拟益气固脱，回阳救逆。方剂用救心厥汤(曾学文经验方)。药物组成：人参15克，黄芪50克，玉竹12克，龙骨30克，牡蛎30克，肉桂10克，制附子10克，干姜10克，当归15克，生地黄20克，山茱萸12克。 上述是心系病发展过程中的四个阶段性证治类型。但在其某一阶段，还可能会出现诸如心阴虚、心血虚、心阳虚、心火旺、心神不宁、心淫邪毒、心胸痰浊、心风湿热、心脉寒凝等兼夹证，虽不构成心系病演变的全过程，但在临床上也当相应辨证用药。(宋峻 宋晓龙 潘仁友)