肺炎经过抗生素有效治疗，临床症状已明显改 善，但是影像学检查常显示肺部炎症未能完全消散， 这个时期称为肺炎延迟吸收期。肺炎延迟吸收期是 指免疫健全的社区获得性肺炎（CAP）患者经有效抗 菌治疗，临床症状改善，但第 2 周末胸部影像显示肺 部炎症病灶消散 <50%，或第 4 周末肺部炎症病灶未 完全消散 [1] 。此时，抗生素根据其使用指南已使用足 够疗程（抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状 明显改善后 3 ～ 5d 停药，但疗程视不同病原体、病情 严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗 菌药物的指征 [2] ），亦没有炎性指标支持抗生素的继续 使用，若继续使用不仅没有治疗意义，反而可能会使 机体产生耐药性。但为进一步促进炎性病灶的吸收， 避免后期形成肺部条索纤维或结节影响肺部功能，现 笔者在中医基础理论整体观念和辨证论治的思想指 导下从瘀论治，以促进肺炎后期炎症的吸收及肺组织 的修复。
病因病机
“肺炎”当属“风温肺热”范畴，多由劳倦过度、或 寒温失调、起居不慎，卫外功能减弱，暴感外邪而发， 外邪内侵，邪郁于肺，化热、生痰、酿毒，三者互结于 肺，发为本病。炎症初起多由热毒治病，迫津外泄，导 致肺部的炎性渗出和纤维蛋白的渗出，渗出物影响气 血运行而易致瘀。肺朝百脉，主治节，主一身之气，与 肝气共调一身之气机，且“胸为血府”，肺气一旦受外 邪所伤，气机不畅易致瘀。王清任认为热病致瘀的机 理是“温毒烧炼血液，壅塞气血通路”，肺炎吸收期经 过急性期的热毒炽盛阶段，热邪煎灼血液成瘀。同时， 他还强调“气虚致瘀” [3] ，肺炎久病耗伤气血，尤其老 年人，本身年老体弱，更易耗伤气血，吸收期气虚无力 推动血液运行而致瘀，且“久病多瘀”也是肺炎吸收期 多血瘀的一个重要病机，久病热邪灼伤阴液，阴虚脉 涩而成瘀，阴虚易生内热，虚热灼血也可致瘀。此外， 病灶本身属“痰瘀”范畴，两者相互影响加重“瘀”的 症状。早期采用清热解毒、祛痰止咳的治法可有效改 善临床症状，但炎性病灶有时不能完全吸收，故临床 多采用化瘀法治疗，以减少炎性条索和瘢痕的形成， 减轻肺组织损伤程度。
现代医学
长期炎性刺激导致肺炎延迟吸收期患者肺部组 织增生，结构变化，急性期肺内压力不同程度的增高， 导致局部血液微循环障碍，即便初期没有明显血瘀征 象，加入适量活血化瘀药物 [4] ，也有利于改善肺部血液 循环，降低肺内压力，减轻局部缺血程度，促进炎症吸 收，从而提高前一阶段西药的治疗效果。 临床研究表明，肺炎患者的血液纤维蛋白溶解活 性下降，导致炎症浸润消退缓慢和炎症迁延，采用活血 化瘀药可扩张血管，改善肺部微循环，增强巨噬细胞的 吞噬功能，促进炎症的吸收，利于肺组织的吸收 [5] 。中 医活血化瘀法及相关中药提取物对凝血与纤溶系统的 作用近年来也得到充分证实。因此，根据肺炎延迟吸 收期的中医证候特点，可辨证应用丹参、赤芍等活血化 瘀类中药。黄志勇等 [6] 通过对赤芍对油酸所致的急 性呼吸窘迫综合征（ARDS）的治疗作用的研究，结果 显示赤芍能够降低肺动脉高压和肺循环阻力，抑制血 小板聚集；改善心功能，增加氧供，从而提高肺及血液 的氧合功能，推断赤芍对肺炎延迟吸收期患者具有一 定的治疗价值。近年来有研究发现，肺炎会导致机体 处于一种高凝状态，尤其是重症肺炎，出现D-二聚体、 纤维蛋白原升高等的高凝表现。现代研究也已证明凝 血因素与肺部感染严重程度具有相关性，华锋等 [8] 通 过动态检测入院 CAP 患者 24h 和 72h 血浆 D- 二聚 体水平发现，血浆 D- 二聚体水平对预测 CAP 的严重 程度具有较好的敏感性和特异性，动态检测 CAP 患者 血浆 D- 二聚体水平为医者治疗和预后 CAP 提供简 便快捷的指标。在治疗方面，国外学者通过动物实验 发现，给予患链球菌肺炎的模型小鼠血浆抗凝血酶治 疗，能减少细菌产物和减轻炎性反应，并以此推断该抗 凝血酶治疗在其中起到间接作用 [8] 。 典型医案 杨某，男， 45 岁， 2016 年 1 月 18 日因“咳嗽、咳痰 15d ，发热 1 周”收入我院肺病科（山东省中医院），患 者半月前饮酒后出现咳嗽咳痰，伴有发热，未给予系 统治疗， 2016 年 1 月 18 日行胸部 CT 示：右上肺实变， 考虑炎症？左上肺舌段少许炎症。入院症见：发热， 咳嗽，咳痰、色黄质黏、易咳，偶见痰中带血，余无不 适，舌红，苔黄厚腻，脉弦滑。听诊双肺呼吸音粗，双 肺可闻及干湿啰音。中医诊断：咳嗽，痰热壅肺；西医 诊断：肺炎。
2016 年 1 月 18 日查血： D- 二聚体： 2.55ug/ mL ；凝血酶时间测定： 13.5s ；血浆纤维蛋白原测定： 5.02s ；血沉： 38mm/hr 。西医予以乳酸左氧氟沙星氯化 钠（来立信）联合哌拉西林 / 他唑巴坦（邦达）抗感染， 氨溴索祛痰止咳；中药予银翘散合桑菊饮加减（太子 参 12g ，紫苏叶 9g ，紫苑 9g ，款冬花 9g ，金银花 21g ，连 翘 9g ，荆芥 9g ，陈皮 9g ，桑叶 9g ，菊花 15g ，柴胡 12g ， 黄芩 9g ，浙贝 9g ，桑白皮 9g ，白及 12g ，小蓟 12g ，甘 草 6g ）清热解毒，化痰止咳。 10d 后体温恢复正常且 稳定，但咳嗽咳痰仍在，痰色白不易咯出，舌下脉络粗 大紫黯，于 2016 年 2 月 1 日复查胸部 CT 示：右上肺 实变，考虑炎症，（范围较 2016 年 1 月 18 日胸部 CT ， 炎症范围缩小），左上肺舌段少许炎症。 2016 年 2 月 1 日复查血： D- 二聚体： 2.05ug/mL ；凝血酶时间测定： 12.5s ；血浆纤维蛋白原测定： 4.82s 。治疗停乳酸左氧 氟沙星氯化钠（来立信）、哌拉西林 / 他唑巴坦（邦达）， 停氨溴索改为口服羧甲司坦（霸灵）祛痰止咳，同时加 红花黄色素（乐坦）活血化瘀促进炎症吸收，并口服 补肺活血胶囊，中药加入丹参、赤芍、桃仁等活血化瘀 药物（太子参 12g ，紫苏叶 9g ，柴胡 12g ，黄芩 9g ，浙贝 9g ，桑白皮 9g ，桔梗 9g ，前胡 9g ，炒杏仁 9g ，丹参 12g ， 桃仁 9g ，红花 6g ，生地 9g ，百合 9g 甘草 6g ）。 2016 年 2 月 5 日患者出院，出院时患者无明显咳嗽咳痰症状， 听诊双肺呼吸音清，无干湿啰音，嘱续服补肺活血胶 囊（广东雷允上药业有限公司；主要成分：黄芪、赤芍、 补骨脂）。
2016 年 3 月 2 日复查 CT 炎症较前明显改善。
按 患者饮酒后不慎导致肺部感染，根据临床症 状、影像学改变以及化验指标，可明确诊断为肺炎，由 于病情较重，初期以西医抗感染、祛痰止咳治疗为主， 同时配合中药清热解毒、化痰止咳。根据抗生素应用 规范足量足疗程抗感染治疗 10d 后，其临床症状缓解， 体温正常且稳定，痰色由黄变白，咳嗽频次减少，复查 胸部 CT 结果回示炎性病灶仍在，但根据其临床症状 及化验指标，不支持继续使用抗生素抗感染治疗，但 若不予继续治疗，恐炎性病灶不能完全吸收而钙化， 形成条索或瘢痕，引起肺组织的损伤。因为肺炎导致 的体内高凝状态加之急性期热盛伤阴致瘀、后期气血 亏虚致瘀以及久病致瘀，故治疗上可发挥中医药的优 势加用红花黄色素注射液活血化瘀以促进炎症的吸 收，中药以活血化瘀药为主，如丹参、赤芍、桃仁、当归 等，配伍理气化痰止咳药，如桔梗、杏仁、前胡、紫菀、 款冬花等。同时配合口服补肺活血胶囊益气活血，补 肺固肾，出院后为巩固疗效，续服补肺活血胶囊，27d 后患者复查，炎性病灶较前明显吸收，且没有条索及 瘢痕形成的迹象。
结 语
西医在治疗肺炎延迟吸收期时除继续服用抗生 素外尚无其它较好方案，而中医根据其多瘀致病的特 点灵活应用活血化瘀药物可起到调气血运行、保持阴 阳平衡，促进纤维蛋白和炎性组织的吸收，减少肺部 组织后期损伤的作用，显著减少抗生素的滥用，同时 降低细菌耐药的机率，减轻患者经济负担，更体现中 西结合的优势所在，值得临床推广。
参考文献
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