〔案例〕XX,男,37岁。3天前因后背下部痠痛,腰部活动受限,左下肢麻木,求治于某药房坐堂医。
检查所见:沿坐骨神经走行部位有压痛,特别是臀点、点、腓点、踝点压痛明显。跟腱反射减退,拉塞格氏征(+)。诊断为坐骨神经痛。处方:杜仲20g,麻黄、土虫、乳香、没药、牛夕、全虫、天虫、灵仙各15g,灸马钱80g研面,每天1次,每次3g。
药房付药后,病人拿回家烘干,然后将饮片带到药房研面后带走。当天19时30分,病人从大药包中按15g的量分出一小包服下。服后10分钟左右,自觉头迷,浑身不适,下肢麻木,活动不灵。继而四肢及躯干抽搐,且越发加重,便送当地医院诊治。
入院时检查所见:神志朦胧,苦笑面容,颜面发绀,躁动不安,双瞳略大,对光反应迟钝,脉搏56次/分,呼吸加快,颜面及四肢抽搐,牙关紧闭,双手紧握,角弓反张。诊断为中药中毒。经抢救无效,于21时40分呼吸、心跳停止而死亡。
病人死后,家属对死因问题提出了疑义,认为死亡与用药有关。经有关部门调查,原药已减少22.8g,估计口服量至少有15g以上。其中马钱子量也有5.45g以上,超过日最高剂量的8倍。
尸检:全身各关节极度尸僵,呈角弓反张。脑、心、肝、肺、胃、脊髓等脏器表面均有充血或不同程度的出血。胃内容及肝组织中含有大量士的宁和马钱子碱。结论:病人口服大量中药马钱子而中毒死亡。
(一)马钱子的主要成分是士的宁和马钱子碱。药典规定:通络、止痛、消毒,每日0.3~0.6g,炮制后入丸散用。
凡属中药毒药,一般只能少量内服,且不可持续服用。
马钱子急性中毒:开始时,面、颈肌僵硬,反射亢进,轻微刺激可引起强烈的运动反应,继而出现强直性惊厥或典型的角弓反张,终因胸腹肌和膈肌强直收缩和随之出现的麻痹而致呼吸停止。本案例服马钱子5.45g以上,超过日最高量8倍,服后出现上述症状。尸检证明系马钱子中毒死亡。
(二)本案例失误的原因:
1.处方书写不清,把每日服1次写成“每次一次”。药房发现处方有误,本应退给医生,待修改后再予配药。但药房没有这样做,而是擅自修改处方,这是不符合医疗原则的。问题被揭出后,又在处方中补填“从1.g开始”的字样,这更是错误的。
2.马钱子属毒性中药,处方中马钱子每日剂量高达1.09g,大大超过了药典规定的剂量(药典规定的剂量为0.3~0.6g)。
3.一次竟开出73天(次)用量的大处方也是违反医疗原则的。一般处方应以3日量为限,对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。对于延长的具体时间虽无明确规定,但无论如何也不能一次开出73天的剂量。这样做也不符合辨证施治的原则。
4.作为一个救死扶伤的医务工作者,对病人要做到认真负责。应先向病人或家属交待清楚服法、用量及注意事项等,尤其毒剧药更应特别注意。本案例,医生强调说是交待清楚了,可是病人确无自杀念头,从后果来看,医生也并不是没有责任的。
5.医生开方时,已预料到可能会引起中毒反应,并交待了事先要准备好凉茶水(一旦有情况就喝茶水)这是没有科学根据的。正确的抢救原则应该是:镇静、解毒、洗胃、对症及支持疗法等。
6.作为药房绝不能单纯为了赚钱,而不顾用药安全对于毒剧药含量这样大的处方，药房本应拒绝配药，反而无理地让病人自己烘干，粉碎后又没分装，这都是违背配药原则的。