黄某,青年工人。不知爱身,恣意情欲。又因劳动不节,以致精关不固,心火妄炎,夜不安寐,寐则梦遗,头晕身倦,气短息低。诊脉尺寸皆虚,左关独弦而细数,口苦心烦,有潮热、小便黄等征象。所谓肾水亏于下,君火炎于上,劳倦伤脾,肝气横逆,故水愈亏而火愈旺,肝愈逆而土愈虚,水火不济,升降失调而梦遗之证成。
张石顽有云:“梦遗为肝热胆寒,以肝热则火淫于外,魂不内守,故多淫梦失精。”张景岳亦曰:“精之藏制虽在肾,而精之主宰则在心。凡少年色欲之人,或心有妄想,外有妄遇,以致君火摇于上,相火炽于下,则水不藏而精随泄。”此二节阐述水不上交于心而君火妄动,肝火又助之为虐,如是则梦妄生、水下泄矣。唯患者羸孱如斯,为救眉计,先用金锁固精丸、安神丸合剂改为汤服,固精宁神,滋阴清火,以治其标。
3剂烦热口苦悉退,而夜梦犹多,遗无虚夕,再进固精丸改汤,药为牡蛎、菟丝子、韭子、龙骨、五味、桑螵蛸、白石脂、茯苓等,又2剂,不唯未少减,而遗尤甚,因知固之无益也。忆及张氏“精之主宰在心”之言,虽遗精有关肝肾,徒事固肾平肝,则不若侧重乎心,心君得养,火不妄炎,下交于肾而得固,水上润以涵木,相火安位,能为君助而不致悖逆以为患矣。改处清心饮:党参三钱,当归三钱,干生地五钱,甘草一钱,茯神(辰砂拌)四钱,枣仁四钱,莲肉四钱,远志钱半,黄连八分。水煎服,日2剂,三日无寸效,精遗如故。
因思《金匮要略》桂枝加龙骨牡蛎汤有治失精之明文,玩味其方药,此属心阳之虚并水气上逆之患而与上方之唯一补养有间。且桂枝汤原在调和营卫,如易其分两,则可变而为益阳和阴之用,加之龙牡镇心安神,核于本证殊可适应。药用:
桂枝钱半,白芍五钱,甘草、大枣各三钱,生姜一钱,龙骨、牡蛎各六钱,并加茯神五钱,辰砂末(另冲)一钱,以为镇降宁神之助。首2剂效不显,三四剂力乃着,梦少能睡,遗可稍间,三数日不等。
除仍服原汤外,早晚用莲心、金樱子煎汤送服妙香散五钱,以增强镇心固精力量,半月精不遗。嗣后当固其本,拟归脾汤配吞都气丸,持续1个月,神旺体健,大异畴昔。(赵守真治案)
点评:此案先用金锁固精丸、安神丸合剂固精宁神,滋阴清火未效;改处清心饮,三日无寸效,精遗如故。后用桂枝加龙骨牡蛎汤加味方显初效,经方之神奇令人叹服。刘渡舟先生说:经方“有鬼斧神工之力,起死回生之妙”。信然。