胃癌是由什么原因引起的？
（一）发病原因
胃癌的病因迄今尚未完全阐明量研究资料表明胃癌的发生是多种因素综合作用的结果
1.外界因素 胃通过饮食与外界接触
（1）N-亚硝基化合物：1956年Magee等证明二甲基亚硝胺有致癌作用遗传物质DNA才能显示致癌作用;后者则可直接损伤DNA
自然界N-亚硝基化合物广泛存在食品食物直接进入人体称外源性
饮食因素对于胃癌发病的影响肿瘤研究工作者的重视牛奶蔬菜和一些水果等
我国胃癌综合考察流行病学组对国内胃癌高调查结果表明胃癌与饮食关系密切色曲霉毒素诱发大白鼠肝癌的实验中
高盐的盐渍食品被认为是胃癌发生的另一种危险因素豆类及动物蛋白的摄入量也多营养素失去平衡有关维生素A维生素A与上皮再生和维持其正常功能有关维生素C可阻断亚硝酸盐与仲胺在胃内合成亚硝基化合物Plummer-Vinson综合征有关食管癌和胃癌的发生有关
（2）幽门螺杆菌（helicobacterpylori上皮细胞损伤萎缩性胃炎;另外HP感染造成胃黏膜炎性细胞浸润检查方法和抽样人群不同有关外可能尚与胃癌的病期报告两者无明显差别贲门癌患者
①细菌代谢产物直接转化胃黏膜
②HP的DNA整合宿主细胞DNA
③引起炎症反应
目前大量研究资料支持第三种假说慢性胃炎到胃癌发病的序列学说
（3）真菌：真菌毒素可以诱发大鼠胃腺癌或胃的癌前病变
（4）血吸虫病：有报道胃血吸虫病癌变率可达50%～75%
（5）地理环境因素：世界各国对胃癌流行病学方面的调查表明
我国胃癌综合考察流行病学组曾调查国内胃癌高发地区氮等亚硝胺前体含量较高
（6）其他因素：大量调查资料表明血液
2.内在因素
（1）遗传因素和基因变异：胃癌发病有家族聚集倾向
近年发现胃癌细胞及其癌前病变细胞存在染色体异常
晚近发现
近20余年来随着现代细胞分子生物学理论和技术的发展插入等
DNA甲基化是在转录水平的基因调控方式之一上海市消化疾病研究所应用3H-SAM掺入法和HPLC法及Southernblot分析
（2）细胞凋亡和增殖的失调：正常组织内部的平衡主要是细胞增殖和死亡的平衡
细胞凋亡是一种生理性的
现已明确
（3）免疫功能紊乱：肿瘤的发生
①封闭因子
②免疫功能低下性刺激先出现免疫耐受
③免疫抑制性α-球蛋白增加
目前随着免疫学基础理论和免疫学技术的突破性进展白细胞介素
（4）非免疫保护因素低下：有实验证明在致癌物质存在的情况下
（5）氧自由基的作用：实验证实氧自由基在诱癌
（6）消化道激素的作用：已经发现胃癌组织中有7种内分泌细胞催乳素的阳性率与胃癌浸润深度及淋巴转移范围呈正相关
（7）疾病因素：现已公认溃疡胃息肉
①慢性萎缩性胃炎：慢性胃炎可以分为浅表性
我国胃癌综合考察的材料表明
②胃息肉：任何胃良性肿瘤都有恶变可能
③胃溃疡：胃溃疡的癌变问题历来认识不统一
④残胃：良性病变手术切除胃窦和部分胃体后性环境残胃癌发病率为2%～5%
⑤巨大胃黏膜皱襞症（Menetrier病）：本病癌变率约为10%
⑥胆汁反流：通过动物实验已证实胆汁反流可诱发胃癌
3.肠上皮化生和异型增生 由正常胃黏膜发展成胃癌是一个漫长的渐进的过程
（1）异型增生：又称不典型增生
Jass将异型增生分为2型
目前异型增生分级尚不统一
此外
大量临床观察资料表明
②长期无变化
③由轻至重
只是这三种情况发生的条件和规律尚未完全阐明
（2）肠上皮化生：胃黏膜肠上皮化生（肠化）是指在胃黏膜上出现了类似肠腺上皮
根据吸收细胞的形态将肠化分为2型
（3）腺体异性扩张：胃黏膜腺体扩张可分单纯性和异型性两种
综上所述
（二）发病机制
胃的任何部位皆可发生胃癌
胃癌发病起始于黏膜上皮层
1.大体病理按照胃癌侵犯胃壁的深浅
（1）早期胃癌：是指癌组织局限于胃黏膜或黏膜下层的胃癌
①日本早期胃癌分型：1962年日本早期胃癌大体形态分为3型：隆起型
A.隆起型（Ⅰ型）：肿瘤表面呈结节状隆起或息肉状
B.表浅型（Ⅱ型）：肿瘤表面高低与周围黏膜差别不甚大
表浅隆起型（Ⅱa）：肿瘤隆起高度不超过周围黏膜厚度的2倍
表浅平坦型（Ⅱb）：癌灶与周围黏膜同高
表面凹陷型（Ⅱc）：癌灶较周围黏膜稍凹陷
C.凹陷型（Ⅲ）：癌灶明显凹陷
根据上述各型特点
②我国分型：我国也分3型
有些早期胃癌大体形态与众不同
A.浅表广泛型：多在黏膜内扩散
B.局限浅表型：病灶浅表
C.微小胃癌和小胃癌：癌灶<5mm者为微小胃癌
D.多发性早期胃癌：即同一胃上发生各自独立的2个以上的早期癌灶
（2）进展期胃癌：进展期胃癌指肿瘤组织已超过黏膜下层
Borrmann1型：隆起型又称息肉状癌或巨块型
Borrmann2型：局限溃疡型
Borrmann3型：浸润溃疡型
Borrmann4型：弥漫浸润型
近年又提出：Borrmann0型
我国分6型：结节蕈伞型
2.组织病理学 1979年世界卫生组织（WHO）按组织学分类将胃癌分为①腺癌：包括乳头状腺癌类癌;⑤未分化癌;⑥未分类癌
我国分为4型：①腺癌：包括乳头状腺癌
1965年Lauren根据胃癌的组织细胞学特点
根据国内外资料统计
3.胃癌的超微结构 目前对胃癌的超微结构的研究日益受到重视
4.扩散和转移 扩散（浸润）和转移是胃癌重要的生物学特性
（1）扩散：癌组织在胃壁内生长扩散的形式主要是直接浸润
①膨胀性增殖或团块状浸润
②弥漫性浸润或浸润性增殖
③巢状浸润
（2）淋巴转移：经过淋巴途径转移是胃癌的主要转移方式
日本《外科分站较为实用
手术清除淋巴结的范围以“D”来表示
胃壁各层
①淋巴管内癌性淋巴管炎
②癌细胞游出淋巴管外形成胃壁或周围组织（如网膜）转移灶
③引流区淋巴结内转移
淋巴结转移与瘤体大小
为了弄清胃癌淋巴转移的规律
还有一些特殊扩散转移方式：①跳跃式淋巴结转移
（3）血行转移：多发生于癌的晚期
胃癌扩散的速度和转移方式等受其生物学行为特性和机体免疫状态影响
（4）腹腔种植：当胃的浆膜层被侵犯后
（5）早期胃癌的扩散和转移：黏膜内癌可长期在黏膜内停留
早期胃癌浸润的深度又是影响淋巴结转移的最重要因素
早期胃癌也可血行转移老年男性
5.临床病理分期
（1）国际抗癌联盟分期标准（1988年）这一分期标准是根据肿瘤侵犯深度（T）
Tis肿瘤局限于上皮层
T1侵及黏膜及黏膜下层
T2侵及肌层或浆膜下层
T3肿瘤已穿透浆膜层
T4肿瘤侵及邻近器官结构或腔内扩展至食管或十二指肠
No无淋巴结转移
N1距肿瘤边缘5cm以内的淋巴结转移
N2距肿瘤边缘5cm以外的淋巴结转移
M0无远处转移
M1有远处转移
（2）我国现行胃癌分期标准：在国际胃癌TNM分期法的基础上加以修改
T瘤侵犯深度
T1不管肿瘤大小
T2浸润至肌层或浆膜下
T3穿透浆膜层
T4侵及邻近结构或腔内扩展至食管
N淋巴转移状况
N0无淋巴结转移
N1距肿瘤边缘5cm以内的淋巴结转移
N2距肿瘤边缘5cm以外的胃周淋巴结转移
M远处转移状况
M0无远处转移
M1有远处转移
根据上述的定义
（3）日本胃癌分期标准（1998）随着对胃癌细胞生物学特征的认识和对胃癌患者预后的分析
①胃区划分：在胃大弯
如果多于一个区受累
②浸润深度（T）：
T1肿瘤侵及黏膜和/或黏膜肌（M）或黏膜下（SM）
SM1指癌越过黏膜肌层不足0.5mm
SM2指癌越过黏膜肌层超过0.5mm
T2肿瘤侵及肌层（M）或浆膜下（SS）
T3：肿瘤侵透浆膜（SE）
T4：肿瘤侵及邻近结构（SI）
Tx：侵犯深度不明确
穿透肌层的肿瘤可以扩展至大小网膜（或偶至胃结肠
③淋巴结转移：根据原发肿瘤所在部位的不同
④远处脏器转移：
A.肝转移（H）：
H0：无肝转移;H1：肝转移;Hx：不明确
B.腹膜转移（P）：
P0：无腹膜转移;P1：腹膜转移;Px：不明确
C.腹腔脱落细胞学（CY）：
CY0：良性/不确定的细胞;CY1：癌细胞;CYx：未作细胞学检查
注：细胞学诊断的“怀疑恶性”应定为CY0
⑤其他远距离转移（M）：
M0：无其他转移（即使已有腹膜
M1：除腹膜
Mx：远处转移不明确