酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的一种严重急性并发症，对母儿危害较大，酮症可使孕妇脱水导致低血容量，酸中毒及电解质紊乱，严重时可致肾衰、昏迷、死亡。本研究有1例妊娠36周时饮食控制不严格，未系统治疗而合并胰腺炎、DKA、感染性休克而死亡。因此，对GDM要强调饮食结构的合理性，必要性，避免大量高脂肪食物及过饱，并行药物治疗，将血糖控制在正常范围。
有报道19%～34%的GDM孕妇分娩后仍存在糖代谢的异常，发生DM的危险性也显著增加［11］。GDM者对葡萄糖的胰岛素反应性降低，胰岛B细胞功能明显受损。有研究发现，在分娩后5年DM的发病率为47%，6年为55%［3］，Aibareds等对西班牙GDM妇女研究表明，DM和糖耐量异常的累积危险性为13.8，随访11年的患病率为42.4%。还有学者发现受教育水平和家庭收入低，诊断GDM是空腹血糖（FBG）＞5.6mmol/L糖负荷后2h血糖＞10.3mmol/L及HbA1c＞4.3%是将来形成2型糖尿病的易感因素。我们对33例GDM者产后1个月行OGTT检查，有6例转为2型糖尿病，4例为糖耐量异常（IGT），23例恢复正常。对IGT者于1～2个月后再行OGTT检查，1例转为2型糖尿病，2例仍为IGT，其余恢复正常。
GDM对胎婴儿的影响较大。不仅围产儿发病率及死亡率高于正常妊娠，而且对后代的远期影响也成为倍受关注的问题。GDM可导致宫内死胎，影响胎儿发育，导致胎儿宫内发育迟缓；胎儿先天畸形可高达6%～13%。GDM时围产儿死亡率高达100‰～150‰。国外报道在胰岛素问世前，1890～1922年这组孕妇中围产儿死亡率高达650‰。以后由于使用胰岛素控制病情后，围产儿死亡率逐年下降，由20世纪40年代的380‰到80年代将到38‰，围产儿死亡的主要原因是先天畸形、宫内缺氧、早产、新生儿特发性呼吸窘迫综合征（ARDS）、产伤等。现在有适当的治疗，使母亲的代谢紊乱得到纠正，也由于宫内监测水平，及新生儿的监测水平提高，围产儿的死亡率明显下降。GDM对胎儿最大的影响是提高了胎儿宫内致死率和新生儿病死率。有资料显示：GDM孕妇围产期新生儿病死率高达35%。其原因有：（1）孕妇高血糖通过胎盘转运胎儿血糖使心肌收缩力下降，影响有效循环血量。（2）孕妇红细胞氧释放量下降，胎盘血流量降低，而胎儿耗氧量增加，导致宫内缺氧。（3）糖尿病发生微血管病变，胎盘功能障碍加重胎儿宫内窘迫，影响胎儿发育。（4）妊娠期糖尿病易发生DKA，酮体是胎儿氧合血红蛋白形成减少，加重胎儿宫内缺氧，致宫内窘迫，甚至死胎。（5）高血糖刺激胎儿产生高胰岛素血症，促进蛋白质和脂肪合成，控制脂肪分解，形成巨大儿，致分娩困难，产伤，且产后易发生新生儿低血糖［3］，还可见高胆红素血症，低钙血症，红细胞增多症，青少年期肥胖的危险性增加。本研究中所有GDM患者除1例未饮食控制及药物治疗，患血栓性微血管病（HELLP）综合征去外院治疗外，虽有巨大儿2例，但经对孕妇的适当治疗及对胎儿的监测，适时剖宫，所生胎儿无一例畸形及其他疾病。
妊娠期合并DM时维持血糖在正常范围，是决定胎儿预后的一个重要因素。许多研究也表明，通过对GDM患者进行早期教育及干预治疗，使得妊娠期血糖水平得到良好的控制，给孕妇及胎儿带来明确的好处，可显著降低巨大儿的发生率，同时也减少剖宫产和产伤的发生。有报道给妊娠期高血糖患者产前护理，饮食和胰岛素治疗，结果发现胰岛素治疗组比较，出生婴儿体重超过4kg的数量明显减少，也减少流产的发生，死胎，死亡率亦明显下降［13］。我们对所有GDM者均采取心理教育，合理膳食，适当运动及胰岛素注射治疗后，39例中，32例产后产妇及胎儿均正常，2例因未饮食控制及胰岛素治疗，1例在35周时并发HELLP综合征转外院治疗，1例在36周时发生重症胰腺炎，DKA，感染性休克而死亡，1例产下巨大儿并出现新生儿低血糖。4例未生产。由此可见，对孕妇在孕期采取合理的对策是必要的。
GDM的孕妇得知病情后多表现出焦虑，紧张，担心会影响母婴的健康，而焦虑，紧张的情绪同样会使血糖升高，我们采取主动关心孕妇的方式，耐心的向孕妇及家属讲解有关DM与妊娠的知识，控制血糖的方法及对母婴的预后，以减轻他们的焦虑情绪，使他们能正确的对待GDM。有学者已明确指出，健康教育是一个不可忽视的重要因素，做好健康宣教对GDM患者来说比药物治疗更为重要［12］。本研究除3例外，其余GDM孕妇及家属均能主动配合治疗及检查。
理想的饮食治疗既能提供维持妊娠的热能和营养，不会引起饥饿感的酮体产生而影响胎儿的生长、发育，又能严格限制总热量和碳水化合物的摄入，不致引起餐后高血糖［13］。覃氏等对110例GDM孕妇进行饮食控制后，58例血糖控制良好，52例配合使用胰岛素后取得良好效果［6］。我们对所有GDM孕妇采取以限制碳水化合物摄入（占50%），少量多餐，多吃富含纤维素、各种维生素及微量元素的食物为原则，按孕妇的体重（孕前，孕期），计算每日所需的总热量，合理分配，定时定量，每天分4～6次进食，睡前加餐1次，以防夜间低血糖，保证孕妇与胎儿的营养，而且在饮食调理的同时，适当室外活动，因为适当运动可促进糖的利用，使血糖下降，保持体重不至于过高，有利于正常分娩。运动主要以散步为主，运动量的大小视饮食情况、血糖和个人对运动的耐受而定，并经常监测血糖，将空腹血糖控制在4.44～5.6mmol/L之间，餐后2h在6.7mmol/L左右，避免低血糖的发生。有学者报道用锻炼来治疗GDM，认为锻炼可以使葡萄糖进入肌肉和脂肪组织中，增加对胰岛素的反应能力，也可以增加肌肉组织中毛细血管的密度或增加细胞内糖的新陈代谢，从而降低了血糖，防止体重增加，防止高血压，高脂血症，是孕妇感觉良好，锻炼期间注意孕妇及胎儿的安全，监测、宫缩、孕妇的心率血压情况［14］。
由于目前使用的降糖药物多为磺脲类及双胍类。二者在体内均能通过胎盘进入胎儿体内，故妊娠期前3个月及妊娠期应禁用一切口服药物。（磺脲类药物刺激可引起胎儿B细胞增生，致使胎儿产生高胰岛素血症，导致低血糖及巨大儿。双胍类易致胎儿乳酸酸中毒，影响胎儿的智力发育，拜唐苹对孕妇的影响，目前没有明确实验室及临床报告，亦不能使用）。胰岛素不通过胎盘，能平稳控制血糖，有利于孕妇和胎儿的发育，多数前瞻性试验表明，GDM患者使用胰岛素可减少巨大儿的发生。有人对471例GDM行饮食控制及胰岛素治疗后，空腹血糖＜5.3mmol/L时，巨大儿发生率从28.6%下降到10.3%。空腹血糖为5.28～5.83mmol/L（95～105mg/dl）时，其分娩新生儿亦无其他出生异常。还有对445例GDM患者使用胰岛素还降低剖宫产率及新生儿产伤的发生［15］也有证据显示，在妊娠的最后3个月使用胰岛素，能降低胎儿体重，减少其皮下脂肪，且胰岛素对下一代2型糖尿病的发生也起重要作用。在1997年第4届ADA工作会议上达成共识：孕妇即使血糖轻度升高，也会对胎儿的发育产生不利影响，继而导致进一步的代谢紊乱，最终达成巨大儿，产生产伤的危险和和剖宫产的可能性增加，胰岛素治疗有助于预防这一过程的出现［3］。本研究39例GDM患者中，36例使用胰岛素皮下注射后，取得良好效果，血糖控制平稳；7例羊水过多者，经治疗羊水量明显减少；经阴道顺产2例，剖宫产30例，新生儿体重大于4kg2例，胎儿均无异常。我们在使用胰岛素同时监测血糖，避免发生低血糖危害孕妇及胎儿，嘱患者一旦出现心悸，乏力，多汗，颤抖，饥饿，头晕，面色苍白等症状时，可诊断低血糖反应。立即进食糖果，饼干等食物以求缓解，或迅速注射50%葡萄糖40～60ml，并提醒孕妇身边携带糖尿病识别卡片，以使得到及时救治。本组36例接受胰岛素治疗者均无低血糖反应发生，另外，如果多次注射胰岛素，孕妇血糖水平仍较高，可使用胰岛素泵。
产科处理：对GDM者产时控制的目标是，保持孕妇的血糖正常，以避免新生儿低血糖的发生。产时注意休息、监测血糖、注意产程、加强胎儿监护，同时预防产后出血。对骨盆狭窄、巨大儿、胎位异常及胎儿宫内窘迫等情况，行剖宫产终止妊娠。产后严密监测血糖、离子，根据血糖调整胰岛素量。对新生儿注意预防低血糖，若血糖＜2.2mmol/L则为新生儿低血糖，可于出生后30min开始定期口服糖水，如效果不佳可予葡萄糖静滴；注意有无先天畸形，出生体重高低等。本组新生儿除2例体重4kg外，其余均正常，无低血糖发生。
因为GDM具有发生2型糖尿病的高危险性，产后1～2个月检测空腹及糖负荷后1～2h血糖。如两次空腹血糖≥7.0mmol/L，和/或糖负荷后1～2h血糖≥11.1mmol/L时可确诊为糖尿病。如空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后＜11.1mmol/L为空腹血糖或糖耐量异常，以后定期进行糖尿病筛查。有资料表明有25%～70%GDM妇女在产后16～25年内发展为真性糖尿病［14］。本研究32例GDM孕妇产后行OGTT试验，发展为2型糖尿病者6例，糖耐量异常者4例，对2型糖尿病者继续予以糖尿病常规治疗，对糖耐量异常者加强教育，合理饮食，适量运动，定期复查血糖。因此强调对GDM患者产后定期随访，并加强指导，做好糖尿病预防，及早期治疗。
总之，适时筛查，早期正确诊断及合理治疗GDM有助于减少巨大儿，羊水过多，产伤死产，畸形及其他相关并发症的发生率；同时对GDM孕妇产后定期予以糖尿病相关检查，对潜在的孕前糖尿病人及早进行生活干预，改善不良生活习惯，可预防和延缓糖尿病的发生，进而有效改善母儿预后。
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