上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院针灸科 王慈，宗蕾
关键词 针灸；功能性便秘；随机；临床
功能性便秘（FC）是指排便困难，2 次排便间隔大 于 3d，伴大便干燥、排便不尽感的一种疾病，排除器 质性便秘及肠易激综合征（IBS）。根据流行病学调查 资料提示，英国、美国、加拿大有 10% ～ 15% 的患病 率 [1] ，我国有2%～10%患病率 [2] ，呈逐年上升的趋势， 严重影响患者生活质量。在搜索到的 46 篇文献中， 明确针灸对于功能性便秘治疗疗效明确，皆优于聚乙 二醇 4000、果导片及乳果糖等西药。而随机对照试验 为循证医学提供有力依据，故本文将针对 46 篇针灸 治疗功能性便秘的临床随机文献进行整理。
文献的纳入与排除
搜索数据库中出版年限在 2006— 2015 年的中文文献，检索词为“针灸”或“针”或“灸” 和“功能性便秘”和“随机”。检索出文献 88 篇逐一 筛查，排除样本量 <60 例的随机对照实验、剔除综述、 病例报告、实验室研究，筛选出 46 篇符合要求的文章。 细化功能性便秘西医分型，明确中医纳入标准 目前，针灸治疗 FC 临床随机试验中西医纳入标 准多为罗马Ⅲ（2006）诊断标准，收录 46 篇文章中以 罗马 III 为诊断标准的占 73.9%，西医分型在 1999 年 罗马Ⅱ标准中便被分为慢传输型、出口梗阻型和混合 型，出口梗阻型又被分为弛缓型和失迟缓型 [3] ，根据分 类的不同针灸的取穴也应有所不同。根据神经阶段 分布来看，慢传输型的主穴取穴应该以腹针为主，而 出口梗阻型的取穴应该以尾骶部的穴位为主，纳入的 46 篇文章中仅有 4 篇 [4-7] 对针灸治疗西医功能性便 秘细化到出口梗阻型，前 2 篇对纳入患者进行肛门直 肠测压，钱雄杰等 [6] 还细化到弛缓型和失迟缓型的分 型对应的取穴，而很多随机对照实验只是模糊的提到 老年功能性便秘或严重功能性便秘，并未行肛门直肠 测压，或者肠道排空时间的测定，减低针灸的针对性 治疗效果。
另外，针灸作为一种中医的传统疗法，中医诊断 标准尚不统一，纳入的文献中纳入中医诊断标准的文 章也较少。46 篇文章中仅有 43.5% 的文章纳入中医 诊断标准，不足一半。中医对便秘分型的纳入标准也 不统一，20 篇有中医纳入标准的文章中，30% [8-13] 选 用 1994 年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断 疗效标准》，20% [14-17] 参照 1993 年中华人民共和国 卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》， 10% [18-19] 选用《中国慢性便秘的诊治指南》（2007 扬 州），还有 5% [7] 选择《中医消化病诊疗指南》为纳入标 准，5% [20] 选择“十五”国家级规划教材《中医内科学》， 中医纳入标准多且杂没有相对权威可供临床参考的 统一标准。46 篇纳入文章中有 4 篇文章有中医辨证 后的选穴却未写明中医诊断标准，仅靠医生的经验选 穴治疗结果可能出现偏倚。
实验设计中的盲法与随机
盲法是在循证医学的实验中，为防止受研究者和 研究者主观因素的影响，导致实验设计、资料收集或 分析阶段容易出现信息偏倚，为避免此类偏倚所使用 的一种手段，使得实验数据更具可靠性。纳入的 46 篇文章中仅有 3 篇提及盲法，分别是 2 篇 [20-21] 三盲和 1 篇 [11] 双盲，剩余文章中均未提及，故实验结果可能 存在偏倚。
随机临床实验是评价干预措施疗效的金标准，是 循证医学的基石，随机分组不是随意分组，是减少选择 性偏倚的最佳方法，纳入文献中仅有 8 篇提及随机分 组方法，其中运用中央随机方法的 5 篇 [20-24] ，随机数 字表法 2 篇 [11，25] ，中心分层区组的随机化方法 1 篇 [26] ， 随机卡分法 1 篇 [40] 。其余文章在正文中均未明确提 出随机分组方法。 整理选穴规律，优化治疗效果 在纳入的文献中选取天枢穴的文献最多可达 91%，可见天枢穴对功能性便秘的治疗效果。其 余针灸治疗功能性便秘的主要取穴分别是上巨虚 （76.1%）、大 肠 俞（58.7%）、足 三 里（45.7%）、支 沟 （32.6%）、腹结（19.57%）等，天枢为大肠募穴，临床上 最为常用，疗效肯定，且有实验证明深刺天枢能有效 缩短功能性便秘的起效时间，且深刺组在改善便秘疗 效上亦优于浅刺组 [24] ，大肠俞为大肠经的俞穴，而俞 募配穴更可增强疗效，使“阴平阳秘”，《素问·阴阳应 象大论》中有云：“善用针者，从阴引阳”，明确指出俞 募配穴可平衡阴阳，而上巨虚为大肠下合穴，“合治内 腑”故合穴对于六腑病的治疗作用明确。
另外，根据便秘西医分型来看，出口梗阻型的 选穴，取次髎、下髎、长强等穴来治疗效果也十分明 确 [4-7] ，应加强分类后在对应取穴，慢传输型应该以腹 部穴位深刺为主，而出口梗阻型应该以尾骶部穴位为 主，以增强治疗效果。 作为中医的治疗方法，针灸辨证后的配穴和具体的 操作方法也尤为重要。纳入文章中仅有 13 篇文章加入 了中医辨证后的穴位加减，热秘主要取曲池、合谷（泄） [10，12-13，15-16，18，25，27-29] ，气秘多取中脘、太冲（泄） [15，18，28] ，气 虚秘加脾俞、气海（补） [15-16] ，冷秘灸关元 [15，18] ，中西医结 合更有效地提高针灸治疗功能性便秘的疗效。 疗法多样，临床选择更多 针灸对于功能性便秘的疗法种类繁多，为临床治 疗功能性便秘提供了新的钥匙。纳入文献中 39.1% 的试验运用电针方法，50% 以疏密波，频率 2Hz/15Hz， 电流强度为 0.5mA，留针 30min [22-24，30-35] 为主。根据 辨证使针灸相结合的文章有 4 篇，其中结合灸法多为 冷秘的情况下加用灸法 [15，18] ，另外针灸结合中药敷脐 或结合中药口服均优于西药对照组或临床常用的中 药对照组 [12，15，18，29，36] ，中药敷脐药物选用：大黄 1g，厚 朴 0.5g，小茴香 0.5g，香附 0.5g [15，18] 。还有温针灸疗法 4 篇 [10，37-39] ，温针灸多用于慢性老年性阳虚患者。
另外，还有比较少运用于临床的一些针灸治疗 方法，试验亦证明了治疗的有效性，余卫华 [14] 运用电 温灸器治疗慢性功能性便秘优于温针灸组，陈素华 [8] 运用火针结合加味济川煎治疗老年性阳虚便秘，方 法：
用酒精灯将针烧至白亮，迅速刺入穴位，深度多 为 0.5 ～ 1 寸，速刺速出，结合加味济川煎，结果优于 西沙比利、乳果糖口服液，钱雄杰等 [6] 使针灸联合生 物反馈治疗出口梗阻性便秘结果证明优于对照组（单 纯生物反馈组），丘文静 [40] 运用浮针治疗老年顽固性 便秘，找到腹部及大腿部紧硬、条索、结节状点进行浮 针治疗，将浮针放入进针器卡槽，把浮针射入皮下浅 筋膜层，从进针器取出浮针，手持针柄推进待完全进 入皮下后，以拇指为支点左右扫散使结节散的一种办 法，此法经试验证明，该治疗效果优于果导片。
总结与展望
从近十年针灸治疗功能性便秘的随机临床试验 来看，首先西医分型不够细化针对性不强，分型笼统 可能致使临床取穴不明确对应性不强，另外针灸在便 秘的中医纳入标准上不明确，选择较多，再者在试验 的研究设计方面对盲法、随机具体方法的提及甚少可 能使试验数据出现偏倚，给循证医学提供的证据相对 较弱，另外对针灸治疗功能性便秘，对生活质量的改 善、意向性的分析仍旧十分欠缺。
针对以上问题作出展望，首先，细化西医对功能性 便秘的分型，有针对性的取穴，明确西医分型对便秘取 穴的影响；其次统一中医纳入标准，对中医在便秘的分 型作出系统分类；其三，加强盲法、随机方法在临床试 验设计上的应用，使结果减少偏倚，加大样本量，做多 中心大样本量 RCT，为临床循证医学提供依据，最后， 实验可纳入生活质量评分量表或纳入意向性分析，对 针灸治疗功能性便秘提出更高的临床指导。
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