胰腺癌是严重危害人类健康的恶性肿瘤之一， 中位生存期不足6月 [1-2] ， 5年生存率徘徊在2%-5%左 右 [3] ， 预后极差。 通过长期的临床实践和经验积累， 复旦大学附属肿瘤医院刘鲁明教授临证灵活拓展 《黄帝内经》和《伤寒论》中 “因势利导” 的辨证施 治思路 [4-5] ， “因势制宜” 顺疾病动态发展， 结合患者 正气强弱， 采用针对性强的胰腺癌个体治疗。 笔者有 幸随刘老师临证， 受益匪浅， 临证学习中略有心得， 现将其 “因势制宜” 施治策略在胰腺癌维持治疗主 要理论经验总结如下 ， 以飨同道。
顺病势启于“鞍点”
“鞍点” 在高等数学微分方程中指沿着某一方 向是稳定的， 另一条方向是不稳定的奇点， 即不稳定 点。 临证多见胰腺癌患者确诊时已属于中晚期， 丧失 了手术机会并多已采用放、 化疗等其他常规非手术 治疗手段， 无效后转投中医治疗， 临床症状较为复 杂。 因此， 如何准确快速建立诊治 “鞍点” ， 即了解前 期治疗的进程、 认识疾病的演变状态、 掌握疾病发 展趋势尤显重要。 “鞍点” 的建立常常作为刘师临床 治疗的起始， 往往具有决定患者是否生存受益的重 要意义。 “鞍点” 的确立主要依靠以下5点。
1. 定位 刘师临证提倡 “一癌一机” ， 病机为 先， 辨证论治 [6] 。 不同部位肿瘤病机各异， 病位不同， 参证而辨施治。 肿瘤产生之后， 因病变所处胰腺的 部位不同， 病情的轻重程度、 证候特点、 变化趋势常 有明显的差别， 因此， 治疗的方法和原则可根据疾病的发生、 发展、 转变、 转属的趋势而采用不同的利导 方法。 刘师认为病在胰头临证常伴目黄、 身黄、 小便 黄、 口苦、 脉弦少阳脉证， 病在胰体尾则多表现为大 便干结， 腹胀， 腹痛阳明腑实脉证。
2. 定时 确定胰腺癌患者确诊时间及相应的治 疗时间， 掌握发展的一般进程。 任何疾病的发生发 展都会呈现出一定的阶段性， 每个阶段病位病机、 证候特点、 传变规律上都会有一定的差异确定疾 病的这种阶段性， 掌握疾病的发展进程， 就可以选 择相应的正确治法、 治则和疗程。 胰腺癌早期刘师 认为胰腺癌以湿、 热为主， 晚期以毒聚、 血瘀、 阴虚 为甚。
3. 定性 根据胰腺癌患者肿瘤大小、 组织学分 级、 切缘、 血管神经侵犯、 淋巴结转移、 远处转移确 定肿瘤的临床病理性质， 判断预后。 结合患者目前寒 热虚实有倾向性施治， 中医所说的证有上下、 内外的 动态趋势的一面， 也有相对静止的一面， 两者构成证 的动静整体， 这就决定了临证既要因势施治， 也要因 性论治， 两者不可偏废。 对预后较差患者刘师主张清 热化湿基础上加大山慈菇、 红豆杉、 蜂房、 干蟾皮等 攻邪之力， 预后好者则加大绞股蓝、 豆蔻、 灵芝、 山 茱萸滋肾健脾扶正祛邪。
4. 定已有治疗强度 根据西医治疗干预的不同 时期， 确立相应的中医治则。 如手术前后分期用药， 化疗前、 中、 后期治法不同， 放疗的不同剂量期治法 有别等。 手术、 放化疗前刘师主张 “清热解毒， 利湿 消肿” ， 常大剂量运用半枝莲 [7] 、 蛇六谷 [8] 、 白花蛇舌 草等使肿块缩小， 及早控制转移细胞， 以利于后续的 手术、 放疗等治疗。 手术、 放化疗后其目的都是为了 减小西药或手术的不良反应， 增强疗效， 防止复发， 临证常以白术、 茯苓、 炒薏苡仁、 生山楂健脾， 莪术、 郁金疏肝理气为主， 佐以半枝莲、 白花蛇舌草、 浙贝 母、 山慈菇等清热解毒， 消痞散结。
5. 定患者目前情况， 证候变化 望患者精神状 态、 面色、 皮肤、 舌象， 仔细切脉， 询问患者寒热、 饮 食、 睡眠及排出物 （如痰液、 大小便等） ， 听患者说话 声音及口腔气味并结合影像、 肿瘤指标等临床检查 定患者目前状况， 随证灵活加减， 如湿重于热方中多 用加半枝莲、 茵陈蒿、 黄芩、 青蒿、 栀子之类清疏少 阳而化湿， 热重于湿则泻热导滞， 方中多以大黄、 虎 杖、 蒲公英通泄里热。 瘀毒偏重则加大蛇六谷、 猫爪 草、 三七粉解毒化瘀 [9] 。
矫病势重于“拐点”
拐点， 又称反曲点， 在数学上指改变曲线向上或 向下方向的点， 在生活中借指事物的发展趋势开始 改变的地方。 “病势千端， 立法万变， 精思妙术， 随变 生机” 。 癥瘕积聚多见与久病、 慢性虚损性疾病。 《灵 枢 ·终始》 曰： “久病者， 邪气入深” 。 慢性久病， 往往 邪气深入， 正气虚衰， 治疗上常难以骤然取效， 须缓 图其功， “新病可急治， 久病宜缓调” 。 临证见刘师主张 “用药奇正、 虚虚实实” ， 强调 用药如用兵。 结合循证医学之客观标准， 如： 总生存 期、 无进展生存期、 疾病控制率、 客观缓解率等确定 临床治疗后疾病 “拐点” ， 病顺则维持 “通利湿热” 论治胰腺癌， 守方治疗， 缓图其功。 病逆则灵活运用 现代医学治疗方法， 如： 介入、 射频、 高能量超声聚 焦等微创治疗和化疗等体现个体化诊疗特点的多学 科综合治疗方案使病逆转之， 并配以中医辨证， 随证 变之。
治疗终点“平衡点”
古之医者， 在疾病的相对稳定阶段， 病证的性质 未发生本质改变时， 应坚持原有的治疗方案， 刘师多 循 “用药如点兵用将， 要知能善任； 守方如守阵地， 只要阵地固守， 其邪哪有不败” 之理。 胰腺癌是一种 全身性的疾病， 发病是多因素、 多步骤、 内外因交互 作用的过程， 受多种基因、 多个步骤的调控。 故临床 辨势明 “鞍点” ， 探究奇点而调之， 归纳稳点而固之， 治疗上据 “拐点” 顺势， 当以证情转变与否为依据， 决定是守还是变， 即证候不变当守方， 证候改变当变 方； 若主证不变而兼证发生变化， 则应守中有变、 变 不离守。 守与变的有机结合， 以防止久服生变。
治疗始终贯穿三因制宜
中医学是一门重视经验积累、 实践性强的医学， 需通过不断的临证反馈来校正动态变化情况下辨证 和治疗的误差， 确保始终以整体观念和辨证论治相 统一的治疗原则， 故刘师门诊常常告诫， 晚期胰腺癌 “因势制宜” 施治同时要时刻注意胰腺癌的发生、 发展与转归受多方面因素的影响， 在确定总的治疗 思路后当依时令气候、 地理环境、 体质强弱、 年龄大 小等在治疗时制定相适宜的治疗方法， 方能取得预 期的治疗效果。
验案举隅
患者某， 男， 67岁。 初诊时间： 2013年5月2日。 主 诉及病史： 胰头癌术后， 手术日期2012年12月19日， 术后活检病理： 胰头中分化导管腺癌， 侵犯神经及肠黏 膜下层， 切缘（-） ， 淋巴结： 0/8， 术后化疗6次， 末次 化疗时间： 2013年5月28日， 肿瘤指标复查正常范围。 临证纳呆嗳气、 中脘痞满、 脐周及背时发刺痛定而不 行， 大便坚硬、 矢气酸腐， 小便色黄， 舌淡苔黄腻， 脉 弦滑。 辨证： 湿热毒聚。 治法： 清热化积。
处方： 炒白术12g， 茯苓15g， 豆蔻5g， 绞股蓝30g， 灵芝15g， 薏苡仁30g， 生山楂15g， 半枝莲30g， 白花蛇 舌草15g， 蛇六谷30g， 红豆杉3g， 天龙3g， 莪术10g， 郁 金10g， 芦根30g， 干姜3g， 甘草3g。 14剂， 每日2次， 辅 与八宝丹口服， 每日2次， 每次3粒。
二诊： 2013年6月7日上方服14剂后， 纳呆、 疼痛 之状较前明显好转、 大便1日2行， 质较前成形， 舌淡 苔中后仍厚腻， 脉弦细， 效不更方， 继原方基础上酌 加疏肝柔肝之力， 服药14剂。
处方： 炒白术12g， 茯苓15g， 豆蔻5g， 绞股蓝30g， 灵芝15g， 薏苡仁30g， 生山楂15g， 半枝莲30g， 白花蛇 舌草15g， 蛇六谷30g， 红豆杉3g， 蜂房3g， 莪术10g， 郁 金10g， 乌梅6g， 干姜3g， 甘草3g。 14剂， 每日2次， 辅与 八宝丹口服， 每日2次， 每次3粒。
三诊： 2013年6月30日又服药14剂， 药后诸症减。 继服14剂， 嘱饮食清淡以善后。 之后坚持至2014年 2月12日肝脏转移灶， 考虑转移， 治疗出现 “拐点” ， 病逆则采用运用现代医学治疗方法与中药现结合治 疗， 建议其介入治疗， 时方以扶正为主定期复查， 待 介入后2个月， 逐渐加大清湿热之力至今患者均无明 显异常， 诸症亦改善显效。 期间治疗寻求 “平衡点” 为目的， 贯穿三因制宜， 以清热化积为主， 健脾理气 为佐守中有变、 变不离守。
按： 根据主诉及病史定 “鞍点” ， 患者胰头中分 化导管腺癌术后首先定位、 定性， 手术日期2012年 12月19日定时， 化疗6次定已有治疗强度， 结合肿瘤 指标及临床症状辨为癥瘕积聚虽去， 但化疗耗伤正 气， 脾失健运、 气机不畅、 湿热内积； 方中炒白术、 茯 苓为君首健脾理气， 并用辅以薏苡仁、 山楂健脾祛湿 益气， 使中焦得畅， 复中焦之枢， 蛇六谷、 半枝莲辛 寒相伍清宣郁热为臣， 白花蛇舌草、 绞股蓝味寒佐 助半枝莲清消郁热， 红豆杉、 天龙消热毒所成痞块、 姜黄、 郁金活血养血兼疏肝理气； 蔻仁甘温和中， 以 防苦寒伤胃为佐， 芦根、 干姜酸辛并进， 寒热， 气机自 疏， 绞股蓝、 灵芝清热凉血、 养阴生津。 八宝丹清利 湿热， 活血解毒， 入足厥阴肝经， 通利三焦为使药， 使药味直达病所， 诸药相配， 共奏清热化湿， 解毒化 积之功。 期间治疗出现 “拐点” ， 病逆则采用运用现 代医学治疗方法与中药相结合治疗， 寻求 “平衡点” 为目的， 贯穿三因制宜， 以清热化积为主， 健脾理气 为佐守中有变、 变不离守。
刘师将证、 症、 病结合， 着眼既病论治、 病逆调 治及顺则守之三方面， “因势制宜” 施治。 即以整体 观是动态治疗思想为理论基础， 治疗不仅守方以寻 湿热毒之机， 又灵活辨证用药， 整体施治。 从动态和 整体两方面入手， 正确把握疾病的发生发展变化规 律， 制定治疗方案。 临床实践证明疗效明显， 有效延 长胰腺癌患者的生存期， 减轻患者的痛苦。
参 考 文 献
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作者：宋利斌 刘鲁明