总结曾定伦治疗溃疡性结肠炎经验

溃疡性结肠炎是常见的慢性疾病，属于西医学“炎症性肠病”，临床常出现反复腹泻、腹痛，伴有脓血便，大便中常出现红细胞、白细胞等等。溃疡性结肠炎常迁延难愈，治疗也较为麻烦。曾定伦教授临证辨证仔细，攻补分寸掌握娴熟，对于该病，在清解肠道湿热的同时，顾及其他兼证，并注意保护正气，使得虚实夹杂、病机复杂之痼疾，得益治愈。现从病例分析总结曾定伦治疗溃疡性结肠炎经验 典型病例 王某某，女，44岁，重庆人，2003年11月6日初诊。 患者自诉2003年5月无明显诱因出现脓血便，于当地医院打针输液治疗后稍有缓解，但大便不成形，每日2~3次，红黄色。2003年10月再次出现脓血便，10月28日就诊于某三甲医院，大便常规：红细胞300/HP，脓细胞++/HP，电子结肠镜确诊为溃疡性结肠炎。服用瑞贝克（硫酸庆大霉素缓释片）、痢特灵、艾迪莎（美莎拉秦）、蒙脱石散等疗效较差。昨日进食油汤后脓血便加重，每日10次，于当地医院就诊，当时查血常规：HGB仅39.8g/L,白细胞11.2×109，中性粒细胞比例81%，淋巴细胞比例17%，输入青霉素、替硝唑、妥布霉素后症状未缓解。 患者极度消瘦（当时体重仅44公斤），肛门坠胀，脓血便，日数十行，口干喜饮，知饥不欲食，倦怠乏力，心悸心慌，小便正常，舌红前部无苔，根部黄薄苔，脉细数无力。 中医辨证：湿热蕴结肠道，博结气血，酿为脓血，而为下痢赤白；湿阻热壅，气机阻滞，故见里急后重，肛门坠胀。由于患者病程较长，脾阳受损，阴血亦伤，则饥不欲食，倦怠乏力，心悸心慌，贫血明显。 治法：治疗宜清热解毒，凉血止血，益气养阴为主。方用茜根散合葛根芩连汤加减。 处方：地榆炭20克，茜草根20克，侧柏炭50克，炒黄芩15克，生地黄20克，白及30克，阿胶10（烊化），黄柏12克，黄连 6克，生黄芪30克，仙鹤草30克，灶心土30克，赤芍药20克，牡丹皮15克，枳壳12克，白术12克，生甘草6克，三七粉6克（冲服）。4剂，水煎服，每日1剂。 2003年11月13日二诊：服上药后脓血明显减少，大便由每日10余次减为每日2次，腹胀好转，现背心发冷，膝关节酸痛，脓血减少，咽喉疼痛，舌红，苔薄白，脉细数无力。 中医辨证：患者脓血减少，肠道湿热见减，背心发冷为宗气亏虚表现。 治法：效不更方，上方加黄芪四君子汤，扶卫气，补宗气。 处方：地榆炭30克，茜草根30克，侧柏炭30克，黄芩炭12克，黄连10克，葛根15克，黄柏12克，赤芍药20克，灶心土30克，白及30克，三七粉6克（冲服），茯苓15克，薏苡仁30克，白头翁30ｇ，枳壳12克，白术12克，生黄芪30克，白芷15克，生甘草6克，泡参30克。6剂，水煎服，每日1剂。 2003年11月20日三诊：大便每日1行，脓血消失，但仍不成形，大便中夹有肠黏膜，背心发冷，夜晚四肢发冷，舌淡红，苔薄白，脉细弱。 中医辨证：脓血消失，湿热衰微，但病程缠绵日久，加之苦寒清利，脾阳更虚。 治法：上方减苦寒，而加益气温阳之品。 处方：上方减黄连、黄柏、白头翁，加桂枝。生黄芪30克，桂枝10克，茯苓12克，炙甘草6克，白术12克，地榆炭30克，茜草根30克，侧柏炭30克，赤芍20克，白芷12克，生地黄20，葛根15克，黄芩12克，仙鹤草30克，白及20克，三七粉3(冲服)。6剂，水煎服，每日1剂。 2003年12月18日四诊：现大便较秘结，带黏液，2～3日1次，口不干，现感冒，鼻塞，留清涕，咳嗽，咯黄痰，纳一般，小便多，舌红，苔少黄，脉浮细数。 中医辨证：风热表证。 治法：辛凉解表，但肠道湿热病程日久，久病入络，肠腑失畅，润肠通便，勿忘化瘀止血。 处方：银翘散加减，送服麻仁丸。银花15克，连翘15克 ，桑叶12克，杏仁12克，桔梗15克，玄参15克，麦冬20克，辛夷花12克，薄荷12克，牛蒡子15克，前胡12克，甘草6克，生地20克，地榆炭30克，茜草根30克，赤芍20克， 炙枇杷叶20克。6剂，水煎服，每日1剂。送服麻仁丸6克，每日2次。 2003年12月25日五诊：感冒症状消失，大便通畅，带油腻色红，已无黏膜，纳呆，腹胀，舌红苔薄黄，脉细数。 中医辨证：肠道湿热得减，故肠膜损伤亦缓，但脾运失健，胃滞依然。 治法：清热解毒，凉血止血，健胃消食。 处方：茜根散和葛根芩连汤加神曲、大腹皮。地榆炭30克，茜草根30克，侧柏炭30克，灶心土30克，黄连6克，葛根15克，炒黄芩12克，生地黄25克，炒枳壳12克。大腹皮12克。白及20克。建曲20克，赤芍药12克。5剂，水煎服，每日1剂。 2003年12月31日六诊：现大便已不带油腻，颜色转黄不红，腹不胀，纳食好转，舌红，苔薄黄润，脉细数。 中医辨证：脾运得健，胃纳好转，不忘湿热内蕴之根本。 治法：清热解毒，凉血止血，健胃消食。 方药：上方加银花、连翘、栀子、当归。地榆炭30克，茜草根30克，侧柏炭30克，灶心土30克，黄连6克，炒黄芩12克，炒枳壳12克，生地黄25克，金银花12克，赤芍药12克，当归6克，大腹皮12克，栀子12克，建曲20克，仙鹤草30克，牡丹皮20克， 连翘12克，甘草6克 。6剂，水煎服，每日1剂。 2004年1月8日七诊：大便干燥，带少量黏液，未见明显黏膜，前胸闷胀，舌稍感麻木，舌红，苔薄黄，脉弦细。 中医辨证：阴血亏虚，无水行舟，故肠燥便秘；胸闷舌麻，考虑脾阳虚衰，子病及母，心阳亦微，久病入络，瘀血内停。 治法：滋阴养血，增液行舟，活血化瘀，行气通络。 处方：增液汤合活血通阳散结之品。生地黄20克，玄参20克，麦冬20克，赤芍药15克，红花3克，降香6克，川芎6克，三七粉3克（冲服），丹参12克 ，枳实12克，栝楼壳12克，甘草6克，珍珠母30克，柏子仁20克。6剂，水煎服，每日1剂。 2004年1月18日八诊，服药后胸闷消失，大便已不干燥，黏液减少，舌时稍感麻木外无明显不适，舌淡红，苔白，脉弦。 中医辨证：肠道润则便行，心络通则闷止，继续健运脾气，滋润肠液，调整胃肠功能以善后。 治法：健脾和胃，滋阴养液，兼养心通络。 处方：黄芪四君子汤合增液汤加减。泡参30克，茯苓20克，白术12克，黄芪30克，生地20克，麦冬20克，玄参20克，柏子仁20克，仙鹤草30克，炒枳壳12克，瓜蒌壳12克，珍珠母20克，降香6克，丹参12克，三七粉3克 ，甘草6克，建曲20克。6剂，水煎服，每日1剂。 该患者因外感2013年1月再次就诊，已面色红润，形体健壮，体重达62公斤，复查血常规：HGB112g/L。 辨证思路与用药体会 溃疡性结肠炎属于西医学“炎症性肠病”，是以结直肠黏膜层慢性弥漫性炎症，主要累及直肠及乙状结肠，呈连续性病变，也可累及整个结肠。目前西医学并不知道溃疡性结肠炎发病的确切原因。大多数研究认为该病是内因和外因共同作用的结果—包括以下三个可能因素：基因因素、机体不适当的免疫反应、环境中的某些因素。这是一种单基因或多基因的疾病。某些因素激活人体的免疫系统，免疫系统对外界侵入物质进行打击，这即是炎症的开始，不幸的是，免疫系统不会关闭，结果使炎症继续，或者是机体的免疫系统将自己的肠黏膜当成敌人，进行反复攻击，继而破坏结肠黏膜，并引起溃疡性结肠炎的相关症状。更糟糕的是该病会反复发作，迁延难愈，严重影响患者的身心健康。 曾定伦认为，该病中医学属于“湿热痢”范畴，中医认为本病病因病机为：湿热蕴结肠道，博结气血，血瘀热阻，酿为脓血，而为下痢赤白；湿阻热壅，气机不畅，故见里急后重，肛门坠胀。该病例就诊时已反复发作半年之久，病程较长，湿邪内困，脾阳受损，热毒内蕴，阴血亦伤，则饥不欲食，倦怠乏力，心悸心慌，贫血明显，临床表现为湿热内蕴，脾阳虚衰，阴血亏虚之虚实夹杂的复杂病机。此时独清热利湿则更伤脾阳，耗散阴血；扶助脾阳，滋养阴血则助湿生热，便血更增，治疗棘手。 在该病例的治疗中，曾定伦首诊即独具慧眼，认为该患者为湿毒蕴结肠道，血热内燔血络为主要病机，湿热不除则便血难止，故治疗清热解毒、凉血止血为主；患者病程日久，脾阳亦虚，阴血亦耗，脾阳不复，则统血无权，阴血耗散无度，但此时辅助脾阳之温药有生湿助火之虑，故于清热解毒，凉血止血药中，加入益气养阴之品，先扶脾气，养阴血，脾气复则脾阳健，阴血充则肠液足。 曾定伦在首诊时根据上述病机，立“清热解毒，凉血止血，益气养阴”之治疗大法，并据此以“清热解毒、利湿止痢”的葛根芩连汤合“养阴凉血止血”之茜根散加减。方中黄芩、黄连清热燥湿，厚肠止痢；葛根入脾胃经，升发脾胃之清阳而治下痢；阿胶能养阴血补虚，兼能止血，甘草缓急，茜根、侧柏、生地黄，则皆去血中之热，能养阴清血中之热，生阴于火亢之时。地榆炭、侧柏炭、仙鹤草功能收敛止血，三七粉、赤芍药活血凉血止血，止血而不留瘀。 曾定伦在该病例的治疗中最妙之处为加黄芪、灶心土。黄芪功能补气健脾，升阳举陷，益气固卫，脱毒生肌，愈疡疗疮，对于长期受炎性细胞攻击溃烂的结肠黏膜有促进其愈合的作用；灶心土辛温，归脾胃经，功能温中散寒，收敛止血，降逆止呕，温肠止泻。《本草便读》谓其“功专入脾胃，有扶阳退阴，散结除邪之效。凡诸血症，由脾胃阳虚而不能统摄者，皆可用之，《金匮》黄土汤即此意”。 该病例虽为湿热内蕴肠腑为主，但也有病程日久，湿邪内困，脾阳受损，热毒内蕴，阴血亦伤的病机；脾阳虚则统血无权，阴血耗散无度，若用温药扶助脾阳，滋润之品滋养阴血则助湿生热，便血更增，曾定伦于上方清热解毒、凉血止血诸药中加入黄芪、灶心土益气升脾阳之品，先扶脾气，升脾阳，托毒生肌，愈合溃疡，收敛止血，温肠止泻，脾气复则脾阳健，脾阳升则阴血得摄，便血自止。 《景岳全书·病家两要》云：“医不贵于能愈病，而贵于能愈难病。”故病沉疴，反复更医，虚实夹杂，病机复杂，论补虚而助实，用攻实恐更虚，群医束手。曾定伦独能勘透病机，权衡虚实，论其攻补，驱邪以匡正，扶正以助驱邪。辨证、立法据经立典，遣方、用药灵机活泛，自有心法，故沉疴得起，故病堪全，实为我辈尽心竭力学习之榜样！