丁氏学屏， 祖居余姚， 弱冠入泮， 立志学医， 寒 窗萤雪， 敦敏善思， 得张耀卿、 刘树农、 程门雪等大 家医道神髓。 数十载寒窗， 观省杏林垂法遣药之得 失； 上下求索， 广阅诸家， 识越前贤。 丁氏析百病， 重 视审证求因， 辨证论治， 强调灵活机变， 尤善古方今 用， 复方多用。 更于半百之年， 潜究代谢疾病， 蹊径 横生， 应手愈症， 乃成沪上中医翘楚。 桑榆晚年， 力学 不倦， 编写 《古方今释》 《中西医结合糖尿病学》 《分 类颍川医案》 《张耀卿学术经验集》 《陈道隆学术经 验集》 《程门雪未刊医论选集》 ， 启发后学。 笔者有 幸侍诊， 常感珠玉在怀， 今浅探其治疗肥胖病伴高胰 岛素血症之经验， 与同道共思其燮理阴阳之法， 以悟 立法处方之精妙。
病机探析
目前， 肥胖病已在全球范围内广泛流行 [1] 。 考诸 历代文献， 有关肥胖之特征记载可上溯至《黄帝内 经》 。 《灵枢 ·阴阳二十五人》 曰： “土形之人……黄色 圆面， 大头， 美肩背， 大腹， 美股胫。 小手足， 多肉， 上下相称” [2] ， 脾胃同官， 胃属阳明燥土， 主承接水 谷， 性喜柔润， 以通为用； 脾属太阴湿土， 主消磨水 谷， 喜燥而恶湿， 以升为健。 人身之气、 血、 津、 液、 精、 髓， 莫不由脾而化生， 藉以营养四肢百骸， 脏腑 经络。 奈今时之人， 饮食不节， 起居不时， 动静失宜， 或为名利驱使， 或为生计奔波， 年长月累， 思虑劳倦， 脾土乃伤。 加以膏腴酿热， 甘甜滋湿， 湿与热合， 清 浊相干， 升降失序， 留阻皮里膜外， 形体肥胖。 肥胖 患者普遍伴有高胰岛素血症， 后者是糖尿病、 高血压 病、 中风等病的重要病理基础。 《素问 ·通评虚实论》 曰： “消瘅， 仆击， 偏枯痉厥， 气满发逆， 肥贵人则高 粱之疾也” [3]276-278 。 其病机归咎于 “血黑而浊， 气涩 以迟” ， 《灵枢 ·逆顺肥瘦第三十八》 曰： “此肥人也， 广肩腋， 项肉薄， 厚皮而色黑， 唇临临然， 其血黑以 浊， 其气涩以迟” [2] 。 今日肥胖病患者之高胰岛素血症 诸临床表现， 无一能脱离 “血黑而浊， 气涩以迟” 之 病理诠释。 至其治法， 归结为 “毒药攻其中， 砭石针 艾治其外” 。 《黄帝内经素问·汤液醪醴论》曰： “自 古圣人之作汤液醪醴者以为备耳……中古之世， 道 德稍衰， 邪气时至， 服之万全……当今之世， 必备毒 药攻其中， 砭石针艾治其外也” [3]132-135 。 所谓 “毒药” 者， 即《神农本草经》 所载药品365种。 其谓 “病之始 起也， 可刺而已……故因其轻而扬之， 因其重而减 之， 因其衰而彰之” [3] 。 损其有余， 补其不足， 此中医 千古不易之大法。
丁教授常云， 肥胖缘由， 关乎脾肾两脏， 肾中真 阳， 犹釜底之薪， 使脾土健运不息， 得以腐熟水谷， 化生精微。 若禀赋怯弱， 元阳式微， 火不生土， 脾失健运， 不能消磨水谷， 转输精微， 反而积湿酿痰， 痰 湿壅滞经络， 营卫未能周流， 气血未能畅行， 三焦气 化失司， 水精未能四布， 五经未能并行， 势必积湿聚 痰， 日见臃肿。 除先天禀赋之外， 今时之人， 贪杯豪 饮， 恣意口腹， 久坐终日， 旷夜淫乐， 宴请围坐， 醇酒 醪醴， 果汁水浆， 膏腴肥美， 煎炒炙煿， 甘甜滋湿， 积 湿蕴热， 痹阻三焦， 气液不得宣平， 脉络为之壅阻， 行 止坐卧， 日形臃肿。 加之工作繁忙， 埋牍电脑， 日以继 夜， 不知 “户枢不蠹， 流水不腐” 之理。 终日坐卧， 车 以代步， 经所谓 “久坐伤肉， 久卧伤气” ， 盖伤肉者， 脾土亦伤， 伤气者， 肾水亦伤， 人之根本动摇， 且火 不生土， 脾土焉能消磨水谷， 是以形体日见臃肿， 渐 成肥胖之疾。
治疗对策
丁教授认为， 肥胖病之高胰岛素血症的发生， 莫 不由于气虚血涩、 湿郁痰凝、 壅阻经络、 营卫周流迂 迟等病证。 这些复杂内在变化和症候表现， 集中在 同一个体身上， 势必造成临诊头绪纷繁， 辨证错综复 杂。 临诊时必须把握辨证的关键， 见微知著， 防患未 然。 病之初始， 痰湿壅盛， 体气未虚， 形病俱实， 治以 祛邪为务； 病至中期， 湿郁未化， 变生痰浊， 体气已 损， 而成体虚邪实之势， 治须遵循 “损其有余， 补其 不足” 的准则； 病至末期， 湿郁痰凝， 变成败浊， 病久 入深， 侵害脏腑经络， 脉络瘀阻， 或精血暗耗， 涉及 奇经， 治法扶正达邪， 疏瘀涤痰， 力避香燥耗气， 辛 温劫液； 滋阴养血， 切忌滋腻， 一味蛮补， 以免滋湿壅 中， 有碍脾胃生化之机。
此外， 丁教授还有一些证治要诀。 ①重视辨湿、 痰、 浊、 水、 饮之消长。 肥胖初始， 气虚多湿， 病延日 久， 气虚不复， 湿郁成痰。 积湿不化， 或湿郁成痰， 或 湿郁热蒸， 聚湿成痰， 留于皮里膜外。 痰郁化火， 变 生败浊， 败浊上扰清空， 则头目昏眩； 浊乘肝窍， 则 见视物昏糊； 败浊蒙蔽元神之府， 轻者神思不清， 重 者如蒙似昧。 湿从水化， 气阳式微， 变生水饮， 水既 可以成饮， 饮亦可为水。 脉形沉弦， 是为饮家。 ②重 视拨醒三焦气机， 复其清浊升降之旧。 《素问· 灵兰 秘典论》 云： “三焦者， 决渎之官， 水道出焉， 膀胱者， 州都之官， 津液藏焉， 气化则能出矣” [3]92-97 。 膀胱主 藏， 三焦主出， 为行水之道路。 奈今人贪恋食欲， 甘 美多肥， 恣意妄为， 果汁酒浆， 惟图适口， 不知肥美酿 热， 甘甜滋湿， 湿热壅盛， 痹阻三焦， 气液不得宣平， 水液焉得畅行， 小溲不别清浊， 形体日见臃肿。 ③复 肺治节之用。 《素问· 灵兰秘典论》云： “肺者相傅之 官， 治节出焉” [3]92-97 。 此言肺主治节， 一身之气， 呼吸 往还， 吸入五气， 与食入之五味， 相辅相成， 御精养 神， 以为长生久持之奥秘。 今人不知推陈致新， 生生 不息之理， 起居工作， 囿于密室之中， 绝少户外活动， 既少五气之养息， 又少四肢之活动， 是以神情慵懒， 行动跚迟， 致肢体臃肿， 而有肥胖之累。
验案举隅
患者某， 男， 19岁。 2009年4月23日初诊。 自6岁 开始肥胖， 2008年增重明显（约30kg） ， 2009年继 续增重（5kg） 。 平时嗜食肥甘， 喜肉食、 甜品， 极少 运动， 夜寐12h， 行止坐卧， 日形臃肿。 颈项、 腋下色 素沉积， 紫纹累累。 二便调。 舌边尖红， 苔薄微黄。 脉濡弱。 血压140/80mmHg， 心率80次/min， 律齐。
糖耐量： 4.18/10.6/9.21/6.72/3.78mmol/L。 胰岛素： 335.2/5 333/4 927/3 375/1 054pg/mL。 糖化血红蛋白： 5.4%。地塞米松抑制试验： 阴性。 腹部超声： 脂肪 肝。 体质量116kg， 体质量指数=40kg/m 2 ， 腰围113cm。 诊断： 肥胖病， 高胰岛素血症， 脂肪肝。 中医诊断： 肥 胖病， 证属脾失健运， 湿郁痰凝， 血行瘀滞。 治拟益 气运脾， 疏瘀化浊。 处方： 西党参30g， 黄芪30g， 苍术 9g， 白术9g， 法半夏9g， 白芥子15g， 陈皮6g， 青皮6g， 鹿衔草30g， 泽泻30g， 桑寄生30g， 川牛膝12g， 怀牛膝 12g， 宣木瓜9g， 晚蚕砂 （包） 12g， 生薏苡仁30g， 王不留 行9g， 土茯苓30g， 制首乌15g， 金银花30g， 山楂12g， 荷叶30g， 玉竹30g。 14剂， 每日1剂， 水煎， 早晚分服。
二诊（2009年5月7日 ） ： 体质量较初诊减轻3kg， 活动自觉轻松， 胃纳下降， 寐安， 二便调。 舌淡红， 苔薄， 脉濡滑。 脾虚渐复， 痰湿未除， 痰瘀互结。 方 病相应， 续以前治。 前方加广姜黄9g， 广郁金9g， 莪术15g。
三诊（2009年5月21日）：体质量较初诊减轻 5kg， 自觉走路松快， 胃纳不强， 寐安， 二便调。 复查 胰岛素： 296/3 327/2 982/1 202/973（pg/mL） 。 血压： 110/75mmHg， 心率80次/min， 律齐。 舌嫩红， 苔薄黄。 脉左濡滑， 右滑实。 方病相应， 从前意扩充。 前方加 茯苓30g， 冬葵子20g， 决明子9g， 夏枯草12g。
四诊（2009年6月25日）： 体质量较初诊减轻 8kg， 觉行动矫健， 精神佳， 胃纳减少， 寐安， 二便调。 再次复查胰岛素： 164/1 950/1 731/688/460pg/mL。 舌 嫩红， 苔薄黄。 脉濡滑。 续以益气运脾， 疏瘀化湿。 守原方续服按： 观此患者形体倍于常人， 此乃《灵枢》 “土 形之人也” 。 朱丹溪认为 “肥人多气虚” “肥人多痰 湿” 。 脾气亏虚， 滋生湿痰， 膏腴酿热， 甘甜滋湿， 湿 热变生败浊， 痹阻三焦， 气化失司， 皮里膜外， 脏腑 经络之间， 蕴阻不化， 形体臃肿。 此病由来也渐， 冰 冻三尺， 非一日之寒。 患者嗜食肥甘， 胃火亢盛， 肝五 行属木， 体阴用阳， 脾病传肝， 土壅木郁， 故见高胰岛 素血症， 脂肪肝。 脾虚生湿， 湿郁痰凝， 壅阻气机， 营 卫周流瘀滞， 气血流行仄涩， 留瘀为患， 痰瘀留阻， 故 颈项、 腋下色素沉积， 紫纹累累。
丁教授选药党参、 黄芪、 白术益气健脾， 稼穑作 甘， 悦脾和中， 复脾土乾健之职， 斡旋敷布之用。 为消 痰湿， 合用苍术、 半夏、 白芥子、 陈皮、 青皮、 生薏苡 仁、 泽泻、 鹿衔草化湿涤痰。 其中， 苍术、 泽泻、 鹿衔 草出自 《素问·病能论》 ， 谓： “有病身热解堕， 汗出如 浴， 恶风少气， 此为何病？ 齐伯曰： 病名曰酒风。 帝曰： 治之奈何？ 齐伯曰： 以泽泻、 术各十分， 麋衔五分， 合以 三指撮为后饭” [3]417-419 。 盖酒客湿热内盛， 外蕴风邪， 故用白术、 泽泻运脾化湿， 鹿衔草祛风清热 [4] 。 丁教授 常用此方诊治湿热内蕴、 清浊相干、 脾失健运之证。 本案重用蠲化痰浊药物， 顾虑辛香之品， 燥热太过， 顾伍以玉竹， 滋养润燥， 仿古人制方之法度， 严谨缜密 如此， 绳墨不可废也 [5] 。 肾为先天之本， 主藏精而司五 液， 肾中真阳， 犹釜底之薪， 使脾土健运不息， 腐熟水 谷， 化生精微， 故佐桑寄生、 川怀牛膝益肾除湿， 活血 通络； 怀牛膝又可引火下行， 使湿浊从小便而下泄。 方 中合用木瓜、 蚕沙和胃化湿， 舒筋活络； 王不留行利 水通淋、 活血通络； 土茯苓理浊分清； 荷叶、 山楂活血 化瘀、 消导通滞； 更有金银花性甘寒气芳香， 甘寒清热 而不伤胃， 芳香透达又可祛邪。 丁师认为花类芳香药 物化浊而不伤正 [6] ， 可清络中风火湿热、 解瘟疫秽恶 浊邪 [7] ， 协同制首乌、 土茯苓、 王不留行、 山楂、 荷叶诸 味， 共奏化浊降脂、 改善高胰岛素血症之功。
二诊时所加广姜黄、 郁金、 莪术， 为丁教授常用 对药， 3味药物， 同科同属， 块根作郁金， 根茎分别作 姜黄、 莪术 [8] 。 性味方面， 均有辛苦之味， 姜黄、 莪术 性温而郁金性寒， 3味合用， 共奏活血行气、 通经消 积之效。
三诊时加入茯苓、 冬葵子、 决明子、 夏枯草。 前 两药合用出自 《金匮要略》葵子茯苓散， 两味药物滑 窍行水， 水气既行， 不淫肌肤， 则身体不重； 不犯清 道， 则头眩不作。 该方甘淡渗利、 健脾补中、 利尿去 湿， 亦为丁教授常用对药。 本案治疗1个月余， 患者体质量逐渐减轻， 高胰 岛素血症改善， 胃纳较前减小。 肥胖病伴高胰岛素 血症非一日形成， 丁师强调， 治疗该类病证， 应当分 清虚实寒热， 诸法配合， 辨证施治， 治疗亦需徐徐收 功， 坚持用药， 多获良效。
来源：中华中医药杂志 作者：杨雪蓉 侯瑞芳 金昕 陆灏 陶枫 徐佩英 姚政 丁学屏