托法， 又称“内托法” 或“托里法” ， 主要用于疮疡 等多种疾病的治疗。托法立论的基本思想是中医的扶 正祛邪原则， 强调以扶正为前提， 辅以疏气活血， 佐以 辛散透达或升陷祛邪。其治病原理主要以人体正气为 本， 积极调动自身正气抗邪。扶正是托法发挥效应的 基础， 补益气血在其中发挥关键作用。
1 托法为疮疡疾病中期重要治疗手段
托法主要适用于疮疡脓将成至腐肉脱落的中期 阶段。
脓将成时， 有腐肉化热现象， 局部红热肿痛明显， 全身出现发热现象， 但尚未达最高点， 此时解除病因也 无法缓解疾病， 故当用托法。通过补益气血、 活血透毒 而促其成脓， 脓成溃破邪气随脓液排出体外， 气血凝滞 的状态得以解除， 疾病向愈。此时以清托法为主。 成脓阶段， 疮疡出现局部皮薄光亮、 按之应指、 灼 热、 全身高热明显。此时应用托法可促进脓泄， 邪气随 脓液排出， 局部气血恢复， 经络疏通， 机体恢复正常。 此时以透托法为主。
疮疡溃脓之后， 有脓泄畅与不畅、 局部腐肉脱与未 脱之分。如果脓泄不畅、 腐肉未脱干净， 可继续使用托 法， 以促使脓液畅泄、 腐肉脱落、 局部气血来复， 从而生 肌收口而愈。此时以补托法为主。 《外科精义》 认为， 托法的作用是“脓未成者， 使脓 早成; 脓已溃者， 使新肉早生。血气虚者， 托里补之; 阴 阳不和， 托里调之。大抵托里之法， 使疮无变坏之证” 。 无论有脓无脓， 有无虚损， 疮疡中期均可辨证使用 托法。
2 托法中补益气血的作用
在疮疡等疾病的治疗中， 应用托法的基本思想是 扶助人体正气， 一方面可以使得邪气移深居浅排出体 外， 另一方面可以预防邪气内陷入里， 发生坏证。而气 血是人体的根本， 所以扶助正气即补益人体气血， 此为 基本原则， 纵观古今托法之理论、 方药， 均体现出这样 的特点。
明代外科医家陈实功在《外科正宗》 中提出“人禀 气血， 疮赖脾土， 须正气冲托” ， 强调外科疾病内治应重视人体气血， 并重视托法的应用。陈氏不仅承系了前 人内托法的经验， 且对托法的适应证及临床应用注意 事项做了新的补充。他认为 : “气血者， 人之所原禀， 老 者尚或有余， 少者亦有不足， 人之命脉， 全赖于此。况 百病生焉， 失此岂能无变， 独疮科尤关系不浅。 ” 其诊病 必内分虚实， 外辨阴阳 ， “气血虚者托里补之，阴阳不 和者托里调之 ” 。“凡视疮之顶高根活， 不论老少， 定知 气血有余， 故知老幼俱可无妨……气盛兮， 顶自高而突 起; 血盛兮， 根脚束而无疑” ［1 ］ 。 中医认为， 脓液为气血所化生， 排脓是正气载毒外 出的现象。疮疡欲化脓之时， 如果正气弱， 邪气即可入 里走营。清代唐容川云 : “气为血所郁则痛， 血为气所 蒸则化为脓。 ” 补益气血， 可使脓液化生之源充足。溃 脓之后， 此时若气血虚弱， 必然出现脓液稀薄， 或迟滞 不化， 脓液不能够及时外泄， 邪气不能得以解除。脓液 排出， 若气血虚弱， 变证则起， 故此时宜用补托之法。 补则正气旺盛， 气血充足， 托则使余毒继泄。补与托相 辅相成， 则正复邪除 。《医学入门》 云 : “溃后气血大虚， 惟恐毒陷， 托里之法， 一日不可缺也……盖托里则气血 壮而脾胃盛， 脓秽自排， 毒气自解， 新肉自生， 疮口自 敛。 ”所以， 疮疡等疾病的前中后各期的治疗， 均应重 视补益气血的基础作用。
3 托法中补益气血的常用方药
托法的组方基本都是以补益气血和透脓的药物组 成 。《证治准绳》 指出 : “内托之药， 补药为主， 活血祛邪 之药佐之， 或以芳香之药行其郁滞， 或加温热之药御其 风寒。 ” 可知内托药实际上以补气养血药为主， 加之活 血和营药、 清热解毒药、 化痰散结药等。 根据人体气血阴阳虚损的不同及疮疡发病的不同 阶段， 托法可选用不同的方药。如肿疡化脓而气血不 虚者， 选用透脓散; 肿疡化脓而气血虚者， 选用托里透 脓汤; 气虚为主、 热毒炽盛者， 选用托里消毒散; 阴虚为 主而热毒炽盛者， 选用竹叶黄芪汤; 阳虚且出现寒证 者， 选用神功内托散; 脓肿破溃、 气血虚损排脓不畅者， 选用托里排脓汤。临床疮疡疾病无虚损或有气血阴阳 不同的虚损， 均有相应处方。纵观各方剂， 虽然出自不 同时代、 不同医家的不同著作， 分析其方药组成， 其中 主药都是生黄芪， 并且都不同程度地选用“四君” “四 物” 作为主要的辅助药， 另外， 除了托里透脓汤外， 其构 成中均有当归- 川芎药对。
张均克 ［2 ］ 分析明代陈实功 《外科正宗》 托里剂的组 方规律发现， 其所载托里剂中， 补益药多以补气血为 主， 在其 22 首托里剂中， 16 首以补益气血为主， 4 首以 健脾益气为主， 2 首补血养阴为主。可见陈氏使用托里 药主要以补益气血和健脾益气为主， 使用最多的方剂 是四君子汤和四物汤， 使用最多的中药是生黄芪和 当归。
传统上托法的方药中， 黄芪用生而不用炙 。《本草 便读》 云 : “黄芪固卫气而实皮毛， 敛汗托疮宜生乃效。 ” 《本经逢源》 认为黄芪 “用生者……能通调血脉， 流行经 络， 可无碍于壅滞也” 。托法中常用人参也是为了加强 生黄芪补益托里的作用， 如《外科全生集·大痈溃后 议》 解释说 : “殊不知托里散内用人参者， 并非以参补 虚， 不过以参助芪， 添其托毒之力而无补毒之害。 ” 生黄芪、 人参 、 “四君” 、 “四物” 均为补益气血的主 要方药。现今的一些学者也对托法方药提出了类似的 观点。汤岳龙 ［3 ］ 认为， 补益药常规应用的有生黄芪、 党 参、 熟地黄、 当归、 白术等。何春红等 ［4 ］ 认为， 托法补益 之品不外乎补益气血、 扶正固本， 常用生黄芪、 党参、 当 归、 白芍、 川芎等。 综上所述， 托法中补益气血作用， 得到了历代医家 处方用药的重视， 补益方药以生黄芪、 人参、 当归和四 君子汤、 四物汤为主。
4 托法中补益气血药的现代药理研究
4． 1 调节免疫作用 Pieracci FM 十年前就提出脓毒 症治疗的基本法则是清除病灶、 应用抗生素、 免疫调控 与降低血凝 ［5 ］ 。黎介寿 ［6 ］ 认为感染发生后， 人体始终 不停地进行自我调控， 在自我调控的基础上应该辅助 外源性的调控， 有助于机体的恢复。这样的观点同样 适用于疮疡类疾病的治疗， 比如有头疽， 可发生较为严 重的内陷变证， 出现全身脓毒症表现， 其变证的根本病 机在于机体的正气虚弱， 治疗须重视整体， 强调正气和 自身的调节作用， 须使用补益气血、 扶助正气的药物， 防止变证发生。
托法处方中许多药物对人体具有良好的免疫调控 作用。如秦书敏等 ［7 ］ 发现， 黄芪对免疫系统具有极广 的调节范围， 不但能够调节固有免疫系统， 对单核- 巨噬 细胞、 树突状细胞具有激活、 刺激及调节作用; 而且能 够调节特异性免疫系统， 对免疫器官、 T 淋巴细胞、 B 淋 巴细胞及多种细胞因子有着广泛的调节作用。吴晓民 等 ［8 ］ 、 瞿星光等 ［9 ］ 研究发现人参多糖能够改善人体的 免疫功能， 减轻感染患者的炎症反应; 梁华等 ［10 ］ 综述四 君子汤、 四物汤具有提高免疫器官指数、 升高免疫因子 含量、 促使免疫细胞增殖等免疫调节作用。 可见， 托法中补益气血药物可以通过各种免疫调 节机制增强人体的免疫功能， 促进感染后机体的恢复。
4．2 抑菌作用 现代药理研究发现， 补益药除了具有 免疫调节、 抗肿瘤、 抗缺氧、 抗疲劳、 抗衰老等作用， 还具有较好的抗感染抑菌作用 ［11 ］ 。比如黄芪具有较广泛 的抗菌作用， 不仅能抑制葡萄球菌、 链球菌、 肺炎双球 菌以及痢疾、 炭疽、 白喉、 枯草杆菌等细菌，还能抑制流 感病毒、 艾滋病毒、 水痘病毒、 带状疱疹病毒等 ［12 ］ 。现 代临床也有用黄精浸膏治疗肺结核; 甘草治疗疱疹性 角膜炎、 疱疹性结膜炎; 白术治疗化脓性中耳炎; 白扁 豆治疗细菌性痢疾等报道 ［13 ］ 。补虚药的抑菌作用虽然 不及清热解毒药效果明显， 但在疮疡性疾病治疗中也 起到了辅助作用。
4． 3 降低血凝作用 人体在应对感染时会出现多种 失调状态， 包括同时存在的抗炎反应和促炎反应， 另外 非炎症途径所致功能障碍也发挥着重要作用， 如凝血 功能障碍， 降低血凝是治疗炎症性疾病的一个重要 环节。 补益气血类药物在补益的同时尚具有很好的活血 行血、 降凝祛瘀的作用， 因为补气可以生血， 也可以行 血。李伟霞等 ［14 ］ 观察当归- 川芎配伍对血瘀大鼠凝血 功能的影响。结果显示当归- 川芎具有良好的活血效 应， 能明显改善血瘀大鼠的血液流变学及凝血功能异 常。寇俊萍等 ［15 ］ 观察补益气血的代表方四君子汤、 四 物汤及八珍汤水提物对血液流变学指标影响，结果显 示补益气血方剂具有一定的改善血液流变性的作用。
5 小结
托法是中医学正邪相争理论在疾病治疗中的具体 方法之一， 气血旺盛可以冲托邪气外出， 从而达到治愈 疾病或缩短病程的目的。尽管托法之补益有调理气血 阴阳的不同， 但是组方之中补益气血是最主要的方面， 是托法这一特色治疗方法构成的基础， 在疮疡等感染 性疾病的治疗中起到调节免疫、 抑菌和降低血凝等辅 助的外源性的调控作用， 并增强机体自身的调节功能， 从而治愈疾病。
作者： 陈德轩 朱永康