性味归经、升降浮沉等中医基础理论指导下过敏性皮肤病同病异治初探
皮肤病病种甚多， 中医治疗有明显优势。在明确 病性的前提下， 中医皮肤病的辨证以整体观念为核心， 审查内外， 整体察病。这就要求临床医生有良好的中 医思辨能力。中医思维方法包括经验思维、 取象思维、 逻辑思维、 辨证思维、 整体思维、 直觉思维、 灵感思维、 正向思维、 反向思维等 ［1 ］ 。由于皮肤病学是一门以皮 损形态学为特征的临床学科， 直观性较强， 故以取象思 维方法指导皮肤病中医治疗 。“象思维” 是通过取象 比类的方式， 在思维过程中对被研究对象与已知对象 在某些方面相通、 相似或相近的属性、 规律、 特质进行 充分关联类比， 找出共同的特征、 根本内涵， 以“象” 为 工具进行标志、 归类， 以达到模拟、 领悟、 认识客体为目 的的方法 ［2 ］ 。谭城教授认为， 致敏物既然属于自然界 物质， 与中药皆可作用于人体产生相应效应， 理应按类 比方法， 将其与中药相类比， 以致敏物属性类比中药性 能， 同时结合患者临床特点辨证施治， 临证可获意外疗 效。本文列举水产品、 化学物质、 寄生虫及昆虫、 中药、 西药等， 分别以大虾、 酒精、 蠕形螨、 白果、 阿司匹林为 例， 试探讨根据致敏物的四气五味、 升降浮沉、 归经、 阴 阳五行属性， 为治疗过敏性皮肤病开辟新的治疗思路。
1 常见致敏物四气五味、 升降浮沉、 归经、 阴阳五行属 性分析
1. 1 水产品 水产品主要包括鱼、 虾类、 贝类、 蟹、 软 体类等， 常诱发荨麻疹等过敏性皮肤病。以大虾为例， 大虾含大分子蛋白质， 有很强的免疫原性， 是常见致敏 物之一。中药 “寒、 热、 温、 凉” 四气是基于药物作用于 机体所产生的效应为根据， 凡能减轻或消除热性病证 的药物， 性属寒凉; 凡能减轻或消除寒性病证的药物， 性属温热。我们根据大虾所处的生存环境， 可确定其 四气五味、 升降浮沉、 归经以及阴阳五行属性。大虾生 活在淡水或海水中， 禀水之寒气; 味咸寒， 入肾经; 其性 下趋， 故其性为阴， 性寒属水。有 1 例典型食用大虾后 全身出现红斑丘疹， 伴瘙痒， 患者平素怕冷， 胃寒不适， 舌淡苔白， 结合取象比类， 尝试根据大虾属性辨证施 治， 从寒象论治， 温化寒湿， 健运中焦， 寓土克水之意。 予七味白术散加减， 药用: 党参 10 g， 白术 10 g， 茯苓 10 g， 藿香 10 g， 木香 6 g， 葛根 10 g， 甘草 6 g， 当归 10 g， 桂枝 10 g， 服用 14 剂后瘙痒减轻， 皮疹渐消。 由此我们推测其他海产品引起的过敏性皮肤病， 可依据取象比类确定其中医属性， 且结合患者四诊资 料， 明辨寒热虚实， 辨证施治， 可获满意疗效。
1. 2 化学物质 化学物质是诱发过敏性皮肤病的常 见原因之一， 以酒精为例予以阐述 。《本草拾遗》 言: “酒具有通血脉、 厚肠胃、 润皮肤、 散湿气、 消忧发怒、 宣言畅意之用” 。饮酒过度会诱发酒精性肝硬化、 酒 精中毒、 酒精性心肌病等， 在皮肤则表现为酒精过敏引 起的皮肤红斑、 丘疹及瘙痒。中药五味即酸、 苦、 甘、 辛、 咸五种药味， 辛、 甘、 淡属阳， 酸、 苦、 咸属阴。中医 学认为酒为水谷之气， 其主要成分为酒精， 味辛性热， 其性善窜而走上， 属阳， 入心肝二经， 五行属火。我们 诊治 1 例白酒诱发的过敏性皮炎患者， 饮酒后面部红 斑， 境界清楚。既往无食物药物过敏史， 真菌镜检 ( － ) 。按照取象比类原则， 酒精味辛性热， 五行属火， 火性炎上， 其性耗散津液， 火克金， 火旺则金衰， 肺气肃 降不及， 根据酒的属性辨证施治， 故予以枇杷清肺饮加 减， 药用: 枇杷叶 12 g， 桑白皮 12 g， 桑叶 12 g， 旱莲草 10 g， 龙胆草6 g， 黄芩12 g， 菊花9 g， 女贞子10 g， 地骨 皮 10 g， 火克金， 以金耗泄火气， 故加强肺金以克泄火 热， 秋气收敛之力增强， 则地上之热下沉， 热降则气机 升降有序; 加女贞子、 旱莲草取二至丸之意， 补益肾水 以克火， 全方左升右降， 寓流通之意。服用 7 剂后症状 基本消失。
临证中常遇到接触化妆品、 香水、 香料、 甲醛、 硫酸 镍等化学物质引起的颜面再发性皮炎及接触性皮炎患 者， 斑贴试验阳性常提示该变应原与疾病相关。在去 除变应原的前提下， 可同时根据患者体质， 结合变应原 临床属性， 有针对性辨证施治， 可有效治疗及减少疾病 复发频率或程度。
1. 3 中药 中医外用中药治疗皮肤病有丰富临床经 验 ， 《金匮要略》 已有用黄连粉治疗浸淫疮的记载。黄 元御在 《金匮悬解卷十九》 载 : “病金疮， 王不留行散主 之” 。与汤剂、 丸剂或注射剂比较， 中药外用制剂使用 方便， 是一种有效的给药方式。细辛、 白芥子、 甘遂、 威 灵仙、 鸦胆子等是常见的外用中药， 由于其直接与皮肤 接触， 常引起接触性皮炎。中药接触性皮炎临床表现 包括刺激性接触性皮炎、 变应性接触性皮炎、 速发型接 触性反应及系统性接触性皮炎。因此对中药外用制剂 应用不仅要重视其有效性， 更要关注其诱发的皮肤过 敏问题。
我们在临床中曾诊治 1 例患者接触白果后出现双 手红斑丘疹， 瘙痒明显 。《玉楸药解》 云 : “白果味苦 甘、 性涩， 气平， 入手太阴肺经” 。白果的外种皮有毒， 能刺激皮肤引起接触性皮炎。古代即有白果中毒的记 载， 近来亦屡有报告 ［3 ］ 。白果成熟于 9 月下旬至 10 月 中旬， 初秋尚热， 挟火之余气， 禀秋金温燥之气， 得金气 盛且有热象。其色白， 入肺经。味苦性涩， 具收敛之 性， 五行属金， 故治以清宣肺燥， 润肺养阴， 使偏旺之肺 金自平， 予以桑菊饮加减， 药用: 桑叶 10 g， 野菊花 10 g， 桔梗 10 g， 杏仁 10 g， 连翘 10 g， 芦根 10 g， 甘草 6 g， 麦冬 10 g， 槐花 10 g， 患者服用 7 剂后渐好转。由此可 指导我们在临证中根据致敏中药药物属性辨证施治， 可获满意疗效。
1. 4 寄生虫、 昆虫及其他 寄生虫包括扁形动物门、 线性动物门、 棘头动物门及节肢动物门。主要涉及原 虫、 蠕虫、 节肢动物等。临床常见有匍行疹、 蚊叮咬、 隐 翅虫皮炎、 疥疮等皮肤病。以蠕形螨引起的毛囊虫皮 炎为例， 蠕形螨俗称毛囊虫， 主要分为毛囊蠕形螨和皮 脂蠕形螨两种， 寄生于毛囊及皮脂腺丰富部位， 如鼻翼 两侧、 两颊、 眼睑等部位， 引起毛囊虫皮炎。该病常伴 发酒渣鼻、 毛囊炎、 痤疮等。鉴于皮肤病辨证的复杂 性， 中医皮科大家欧阳恒教授遣方用药独辟蹊径， 提出 象思维指导下的皮肤病取象比类， 包括以色治色、 以形 治形、 以皮治皮等治疗思路 ［4 ］ 。目前中医尚未对蠕形 螨的属性进行划分， 显微镜下虫体半透明， 形态细长呈 蠕虫状， 按照取象比类原理， 其体长伸展， 似木升发之 性， 故毛囊虫取木象。夏季土地在烈日下呈皲裂样外观， 而该病皮损表现为红斑脱屑， 以鳞屑类比土地干燥 皲裂之象， 故皮损取土象。蠕形螨寄生于皮脂腺和毛 囊中， 受温度等刺激后在皮肤表面爬出， 引起皮肤红斑 脱屑， 瘙痒疼痛。归纳为土虚木乘， 木克土之象， 故从 调理脾胃入手。我们临床诊治多例毛囊虫皮炎患者， 见两侧鼻翼、 颏下及口周弥漫性红斑、 丘疹、 脓疱、 脱 屑、 毛细血管扩张、 刺痒， 舌淡苔白腻， 脉沉弱， 毛囊虫 镜检( + ) 。故从中焦论治， 健脾祛湿， 扶土抑木， 予以 七味白术散加减， 药用: 党参 10 g， 白术 10 g， 茯苓 10 g， 藿香 10 g， 木香 6 g， 葛根 10 g， 甘草 6 g， 当归 10 g， 桂枝 10 g， 全方补、 运、 升、 降合用， 升降有序， 14 剂后 红斑、 丘疹、 脓疱、 脱屑明显减轻。以此可指导其他寄 生虫、 昆虫及其他动物所致过敏性皮肤病的治疗。
1. 5 西药 药疹是指药物通过内服、 注射等途径进入 机体引起的皮肤黏膜炎症反应， 是皮肤科的常见病。 常见致敏药物包括青霉素类、 解热镇痛类、 头孢菌素 类、 镇静催眠药、 抗惊厥药、 心血管系统药物等 ［5 ］ 。轻 中度药疹多使用抗组胺药以及联合维生素 C 治疗， 早 期、 足量应用糖皮质激素是治疗重症药疹的关键。以 阿司匹林为例， 其作为历史悠久的解热镇痛药， 同时也 是急性风湿热、 抑制血小板聚集的首选药物 。《医学 衷中参西录》 载 : “阿斯必林( 阿司匹林) 其原质为撒里 矢尔酸及硝酸化合， 故其味甚酸， 其性最善发汗、 散风、 除热及风热着于关节处疼痛; 其发表之力又善表痧疹; 其退热之力若少用之又可治虚劳灼热、 肺病结核” 。 此为以中医之理释西药之功用之“先驱” 。阿司匹林 为治疗温病首选之药， 且治外感表证， 故其性属“寒 凉 ” 。《医学启源》 云 : “辛甘发散为阳， 酸苦涌泄为 阴” 。现代研究发现阿司匹林味酸微苦， 张锡纯指出 “其性少用则凉， 多用则热” ， 用量小气薄则宣散得汗 而解; 治疗温病用量加重则味厚而泄， 得凉汗而解。故 其性属阴， 五行属水， 因其治疗范围较广， 入肺、 心、 肝、 脾、 肾经。
门诊收治 1 例患者由于长期服用阿司匹林引起双 手背、 上唇、 腹部黯红斑 3 个月。患者既往有心脏病 史， 长期服用小剂量阿司匹林。经治疗仍反复发作， 部 位固定， 诊断为固定型药疹。我们根据上述归纳的阿 司匹林中医属性， 且患者使用小剂量阿司匹林， 符合 “其性少用则凉” 之性， 且患者平素冬日怕冷， 喜热饮， 故嘱患者停用阿司匹林， 调换抗凝药物， 同时予以自拟 麻黄升降汤加减， 药用: 炙麻黄 6 g， 桂枝 6 g， 杏仁 10 g， 甘草 6 g， 当归 10 g， 枳壳 10 g。升麻 10 g， 泽泻 10 g， 僵蚕 10 g， 豆蔻仁 10 g， 地骨皮 10 g， 取温散寒邪， 宣 上畅下之意， 服用 14 剂后红斑渐退。据此可根据诱发 药疹西药品种繁多， 其中医属性肯定各不相同， 我们在 此抛砖引玉， 具体如何应用尚有待进一步丰富。
2 总结
综上所述， 致敏物属性可作为指导中医皮肤科临 证处方用药依据， 为过敏性皮肤病的诊治提供新的治 疗思路。临床常见致敏物以中药药性理论为依据， 结 合阴阳五行， 经取象比类思维加工整理， 探讨其 “中药 化” 可能性， 并且验之于临床。首先， 致敏物作为天地 万物中的一部分， 与中药皆可作用于人体并且产生相 应作用。金代张元素在《医学启源》 中详述药物的升 降浮沉， 根据气味分厚薄， 综合认识药物作用于机体所 产生的作用趋势， 所谓 “药类法象” 。同理致敏物的四 气五味、 升降浮沉、 归经、 阴阳五行属性可按照中药的 特性进行分类， 研究其作用于机体所产生的趋势。其 次， 中药药性理论是阐释中药作用机制及指导临床用 药的重要依据， 在此理论构架下每味中药皆对应相应 属性， 根据辨证论治原则进行药性与功效关联 ［6 ］ 。本 文以大虾、 酒精、 蠕形螨、 白果、 阿司匹林为例， 与中药 相类比， 根据其中医属性确定相应治则治法， 以临床疗 效反推该理论的合理性。第三， 目前有研究报道用中 药药性理论对顺铂“中药化” 进行阐述， 指导化疗用 药 ［7 ］ 。董丽等 ［8 ］ 研究阿司匹林中药药性理论， 运用中 药药性理论对其 “中药化” 的可能性加以分析。此外， 刘芬芬等 ［9 ］ 研究糖皮质激素的“四气五味、 升降浮沉、 归经” 药性理论， 进一步说明按照中药药性理论研究 致敏物属性的可行性。第四， 中医皮肤科强调把整体 辨证与局部微观辨证相参， 辨证与辨病相结合， 援物比 类， 触类旁通， 以独创性思维指导临床用药， 方可有效 治疗皮肤病。
谭城教授在辨证的前提下， 根据临床实践， 结合致 敏物特定物象， 运用取象比类思维， 创造性将致敏物属 性与中药药性相类比， 得出致敏物中医属性， 从而指导 过敏性皮肤病治疗。该治疗思路临证获满意疗效， 故 不揣冒昧， 以飨同道。
辽宁中医杂志 作者：杨刚 张琪 谭城