肖定远对皮肤病治疗有独特之处

肖定远，福建中医药大学附属第二人民医院皮肤科主任医师、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、闽医萧氏外科第七代传人。他从事中医外科临床诊疗60多年，从小就接到受中医世家文化的熏陶，继承了萧氏中医在外科疾病方面的独特疗法，与中医经典著作、各名家学说有机地结合。他对中医外科疾病造诣很深，特别是对皮肤病、疮疡、乳房疾病治疗有独特之处，现将其学术思想总结为以下七点： 重视基础，博采众长 肖定远自临床以来，勤学古训，积极思考，吸取前人经验，融会贯通，理论联系实际，于实践中不断创新，所谓“师古而不泥古”。他重视基础，熟读中医四大经典，潜心研读外科专著，如《医宗金鉴·外科心法》《外科正宗》《疡科心得集》《外科精义》《外科理例》《刘涓子鬼遗方》等，学习历代医家之精华，并吸取现代医学知识来证实和补充其医疗之道。肖定远常教导学生们：“想要成为一名好的中医，不可贪图捷径，以为只读一些方书，便可行医，一定要认真学习古医籍，这些医书中记载着前人的宝贵经验，对于临床指导意义重大，临床医生要继承中医的学术体系，练好基本功，充实理论基础。对于各家之说，要识其真要，吸其精华，收为己所用，多开卷，多思考，活学活用。”顾世澄在《疡医大全》中亦提到：“司医者，平时宜多读书则见识广。如临万难医治之证，色脉相参，其证尚有一线可生之机，便须竭其心力，旁求可生之法救之。”肖定远认为历代外科名家在临床疾病的认识上各有千秋，尤其推崇《外科正宗》。清代名医徐灵胎亦评道：“所以凡有学外科者，问余当读何书，则要令其先读此书，以为入门之地，然后再求良法。”可见其学术价值和对后世的影响是其他著作所不能替代的。《外科证治全生集》则将外科疾病中的阴证的理法方药进一步补充完善，同时提出外科疾病“以消为贵，以托为畏”的观点，对于滥用刀针起到一定警示作用。《疡科心得集》则提出了关于外科病因与发病部位的联系和规律，确立了“疡科三部病机论”：疡科之证，在上部者，俱属风温风热，风性上行故也；在中部者，多属气郁火郁，因气火多发于中也；在下部者，俱属湿火湿热，湿性下趋故也。将温病学说用于外科临床治疗中，重视卫气营血辨证。 谨守病机，治病求本 在临床诊治疾病过程中，要积极探索疾病的根本原因，即所谓“谨守病机，治病求本”，善于发现临床表现与脏腑之间的联系，外科疾病亦要讲究辨证论治。然而，何为本？肖定远认为早在《内经》中就提出“本为阴阳”，认为阴阳失调是疾病发生的根本原因，而治病求本也就是求之阴阳。外科疾病的基本病机是局部经络阻塞，气血凝滞。《灵枢·痈疽篇》曰：“邪客于经络之中则血泣，血泣则不通。不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。”而《内经》中又提到“邪之所凑，其气必虚”，邪气侵入人体，根本还是因为正气不足。“本”与“标”相对，就病因和症状来说，病因为“本”，症状为“标”。在疾病发展过程中，还要掌握“急则治其标，缓则治其本”和“标本同治”的原则。如蛇串疮后遗神经痛，疼痛只是其外在表象，求本即要找到引起疼痛的根源，解除疼痛为最终目的。《素问·阴阳应象大论》曰：“治病必求于本……知标本者，万事万举，不知标本者是为妄行。”经络阻塞，气血凝滞是为标，正气不足是为本。汪机提出“治外必本诸内”的思想。中医外科之治病求本，首先要认清整体和局部的辨证关系，无论是急性病还是慢性病，都要寻其本质，将四诊所得的材料信息加以分析，掌握病证的标本、轻重、缓急，标本兼顾，将治标与治本相结合，才能正确施治，提高临床疗效。 重视整体，审别阴阳 肖定远治疗外科疾病很重视整体与局部辨证，认为机体的外在表现与内在脏腑的病变相关。顾世澄在《疡医大全》中亦提出：“有诸内，必形诸外。”医者要用内外统一的整体观念去认识疾病的发生发展。外科病局部病灶主要表现为红、肿、热、痛、麻木、结节、搔痒、成脓等，具有直观性，可为辨病提供依据。如高锦庭《疡科心得集·疡证总论》中提到：“凡治痈肿，先辨虚实阴阳。经曰：诸痛为实，诸痒为虚，诸痈为阳，诸疽为阴。又当辨其是疖、是痈、是疽、是发、是疔等证。”早在明清时期，绝大多数外科大家均以阴阳为辨证准则，把疮疡分为阴证和阳证，阴阳学说贯穿到整个外科疾病的诊疗过程中。如《洞天奥旨》曰：“疮疡最要分别阴阳，阴阳不明，动手即错。”另有医家言：“外科之难治，在内伤阴证。然亦不外表里阴阳虚实寒热八字。能明此八字，生死难易，胸中自然了。”可见辨证的重要性，以此为依据合理选用药物方剂和外治方法，重新建立“阴阳自和”的状态。同时疾病的阴阳属性在一定条件下是可以相互转化的，在治疗上也要随着阴阳的转化而灵活变通。外科之病，发病急，变化多，在临证中强调洞察病机，详细辨证，审视阴阳，既要分清阴阳之常，也要明白阴阳之所变，辨别寒热虚实，把握疾病发展过程中的相互兼杂和转化。 顾护脾胃，调和气血 肖定远非常认同古代外科医家陈实功的观点。他认为，一切疮疡病的发生，全赖脾胃，调理必须端详，治疗时要重视脾胃。脾胃为人体生命活动之本，即为后天之本，后天水谷资养先天之气，先天之气盛，则胃气自充。因此，在临床中要注重顾护脾胃之气。若脾胃虚弱，则无力运化水湿，内生湿热，循经外溢于肌肤腠理，导致经络阻塞不通，气血凝滞而生疮疡，如痈、疽、疖等。总之，脾胃功能是否强健，与疮疡的发生及预后均关系密切。《外科枢要》中提到胃强则“气血凝结者自散，脓瘀已成者自溃，肌肉欲死者自生，肌肉已死者自腐，死肉已溃者自敛”。在治疗上提出治疗疮疡，应当助胃壮气，“使根本坚固”，反复强调要以胃气为本。 肖定远认为，气血是维持人体生命活动的基础物质，脏腑病变可影响气血变化，而气血的失常也必然引起脏腑功能的紊乱。气为血之帅，血为气之母，气血调和则百病不生，气血失和则诸病皆出。气血失和可引起各种皮肤病，如营血虚弱，肝所藏之血少，爪甲失养而现枯槁状；血热偏盛，熏蒸肌肤则生斑疹，如过敏性紫癜；风寒湿邪阻滞经络，气滞血瘀，阻于肌肤则为硬皮病等。故而调理气血成为外科疾病的常法。 三因制宜，治法有异 肖定远治病，最讲究因人、因时、因地制宜。他认为外科疾病的发生与季节、气候、地域及体质均相关，这也是中医同病异治的一个重要体现。中医整体观将人与自然四时气候和地理环境的变化联系起来，认为人与大自然是一个统一整体，密不可分。根据“天人合一”的自然辨证观，在选择治疗方法时，要区分男女、长幼、体质差异，并结合季节、气候、地域的不同，选择最佳方案。例如春季阳气上升，由寒转暖，万物生发，细菌病毒活跃，人们室外活动较冬季多，疾病传染的机会增加，则在基本方的基础上加清热解毒之品，如金银花、连翘、黄芩、板蓝根等；如小儿脏腑稚嫩，气血未充，易感受邪气而生病，应忌用峻猛药，且小儿易伤于脾胃，治疗时当重视宣肺散邪，调理脾胃功能。体质是个体在生长发育过程中，在先天遗传和后天获得性因素基础上形成的形态结构、生理心理状态均相对稳定的特殊个体特性。当机体阴阳平衡失调，在某些致病因素下产生气血失和，或形成痰湿、瘀血等病理性产物，使机体对某些致病因子有易感性，即某种体质易患某种疾病，如“胖人多湿，瘦人多火”，体质强弱决定着发病与否及发病情况。 内外兼治，重视外治 肖定远认为，外科疾病的发生是由于阴阳失衡、气血失和，从而导致局部经络阻塞、气血凝滞造成的。治疗时应强调内外兼治，内治重视调理脾胃，积极配合药物外治，加强疗效。内服汤药是从整体观念出发，辨证论治用药，而外治疗法采用局部用药，药效直达病所。内外同治，临床易于取效。外治法一样遵循辨证施治的原则，根据疾病不同的发展过程选用不同的治疗方法；对不同的证候，采用不同的处方。吴师机在《理瀹骈文》中明确提出：“治虽在外，无殊治内也。”亦提出：“外治之理，即内治之理。外治之药，亦即内治之药，所异者法耳。其医理药性无二，而法则神奇变幻。” 外科疾病有阴证、阳证，要合理选用外治疗法和方药。如疮疡病红肿热痛，形高突者为阳，宜清热泻火、消肿解毒，外敷金黄膏、芙蓉膏、大青膏等；色暗，疮形塌陷者为阴，宜温经散寒，外敷阳和解凝膏、回阳玉龙膏等；半阴半阳证宜和营活血消肿，外敷冲和膏等。外治药物的选择具有重要意义，而适当剂型的选择同样起关键作用。常见有油膏、膏药、草药、箍围药、掺药等。皮肤类外科病，则常用敷贴、熏蒸、浸浴、扑粉、膏摩等方法。如化脓化腐类疾病，其脓液的形成是因邪毒壅盛，气血壅阻，血肉腐败，疮口不敛，故在药物选择上常用燥湿收脓生肌类，如龙骨、赤石脂、炉甘石、石膏、海螵蛸、白矾、寒水石等矿物类，煅用增强其燥湿生肌敛疮之力。亦用黄连、黄柏等加强清热解毒、燥湿排脓之功。又如蛇串疮，常表现为疱疹、红斑、糜烂面，可采用大成散，以清热、利湿、解毒生肌，促进疮面及早愈合。又如白驳风（西医称白癜风），是由于气血失和、脉络瘀阻所致，治疗以活血化瘀、通经活络、调和气血为主。内服益肾补气、活血通经汤药，外用补骨脂与肉桂粉加白酒调制的药水，用棉签蘸药水后，从病灶中间向外涂抹，不过边界。 用药灵活，重视调护 肖定远治病，明察机理，选方用药紧扣病机，善于根据各种临床变化，随证而灵活加减。如气郁加香附；血瘀加川芎、当归、桃仁、红花；痰阻加半夏、白芥子；食滞加山楂、莱菔子、枳实；湿盛加五苓散等。甘温药物能补虚，助阳气生发，适合脾肾阳气衰微者。肖定远喜用太子参益气清补，其味甘微苦，补而不腻，用于治疗体虚、倦怠乏力、饮食不佳者；用党参、黄芪、桂枝、地黄等温补，适用于脾胃虚弱或虚寒体质者；用黄芩、黄连、知母、石膏等清热解毒，清解气分实热，适用于实热证；善用八珍汤、六味地黄丸、六君子汤等方剂，如用六味地黄丸加茺蔚子、桑葚、制首乌治疗斑秃。 肖定远反复强调，不能拘泥于某病用某方、某方治某病，提倡要据法立方。有是证即用是方，只要病机契合，即可投药。他在用药治疗的同时，十分重视后天饮食的补养，认为滋养周身脏腑经络的血液，依赖于脾胃的运化腐熟，若脾胃功能虚弱，则饮食物难以消化，不能运化水谷精微以化生血液。故其在治疗虚证时很重视饮食补给，尤其是气血不足者，在处以汤药之后，常常会指导其饮食调理方法，如建议补充一些性平、寒温不甚的食物。中医把饮食不节和五味偏嗜作为重要的致病因素，若在疾病治疗的过程中，注意对患者的饮食调护，可促进疾病向愈。所谓药食同源，是指有些食物能以食代药，起到直接治疗的作用，有些食物可协同药物起到滋补强身和防病治病的作用。食物与药物一样，有寒热温凉之性和酸苦甘辛咸之味。寒证宜温热饮食，忌食寒凉生冷。热证宜寒凉性平饮食，忌温燥辛辣之品。如瘾疹、牛皮癣等皮肤病，在疾病的整个治疗及愈后初期，在饮食上应小心谨慎，忌荤腥发物，如虾、螃蟹、牛羊肉等，以免诱发或加重病情。(黄宁 曾广铨 肖明辉)