风湿免疫相关性皮损病因病机治法方药

风湿免疫相关性皮损复杂多样，临床中以各型红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎等的皮肤损害多见。皮损不仅是疾病的临床表现，也是疾病轻重程度的反映。中医辨证多从邪正盛衰、气滞血瘀、经络阻塞、脏腑失和等方面论治。现代医学则多从变态反应、免疫攻击等方面阐述其发病机理。 病因病机 国医大师卢芳教授认为免疫相关性皮肤损害病位在肌肤腠理，基本病机为荣卫不和，皮肉枯腐。《素问·生气通天论》言：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”。卫气实则为阳热，阳热则郁火腐肉、生疮起痈、又易耗气伤津，在外则表现为皮损的红肿热痛；卫气虚则腠理冷，津液为之凝滞。荣卫不和，虽有虚实之分，然临床疾病总是虚实夹杂，无法截然分开。荣气实则血热，血热则易妄行；妄行则易留瘀；荣气虚则皮肉不荣，肉枯则为实。外候则有皮温冰冷，但色泽紫暗。然此为皮肉辨证，又需结合脏腑虚实加以辨证，这既是中医注重整体的要求，也是精准辨证的保证。总之，风湿免疫相关性皮损以虚实夹杂为主，纯虚者少，纯实者亦不多。虚者荣卫不足，凝痰留瘀。实者荣卫气实则炼痰滞血，皮肉不荣。虚实为主要矛盾，瘀血、痰浊为病理产物。皮损多形多样。历代医家及近现代医家有将此荣卫虚实理解为火毒热邪、阳虚寒凝者，但执简易繁，是即虚实二字。 治法方药 “同病异治”是中医的一大特色，作为现代中医，既要跳出现代医学疾病诊断的圈子，不能被其禁锢，又要尊重和应用现代医学的优势，为我所用，也要分清中西医之间的区别，论疾病不惟疾病论，辨证论治是我们中医的法宝，异病同治有其深厚的学术根基。国医大师卢芳教授自拟抑免汤凉血生津，化瘀散结，解毒除湿通络，针对免疫相关性皮损药物与病机匹配，方与证契合，丝丝入扣。 荣卫气盛则用地黄、连翘清荣卫之气，且连翘能透热转气，散结消肿，地黄能清热养阴，二药清有余之热，补不足之阴，两君药虽曰清，亦能补，契合免疫相关性皮损的虚实病机。丹皮、赤芍凉血散瘀，凉血则血不瘀，瘀去则无郁热。土大黄凉血止血，虎杖活血祛瘀，清热利湿，一收一散，血水同治，二药兼能泄下，可使邪气从下而走。黄芩，既入气分，亦入血分，气血两清。土黄芪苦寒，祛湿利水，使湿邪从下窍而走。此方总体以清热为主，辅以徐长卿辛温，祛湿通络，使清热不凉遏，清而能通。最终使免疫相关性皮损的热清、阴足、结散、络通，而皮损得愈。 随证加减：卢芳教授很重视引经药的应用，曾用大剂量川芎治疗三叉神经痛，取得了良好疗效，因此，病位在头面时，加川芎引经，直达病所，直捣窠臼，亦可加用蔓荆子；病在上肢者加桑枝，有寒者用桂枝；病在下肢加川牛膝，湿热重者加黄柏、苍术，亦是二妙散之旨。肺主皮毛，皮损表浅，加宣肺、肃肺之品，小剂量麻黄尤为适宜；脾主肌肉，与胃相表里，皮损深凹，在肉者加白芷、葛根；损疮日久不愈，可酌加黄芪，生肌。对于白塞氏溃疡，病在眼加青葙子清肝明目，女贞子养肝明目，病在舌尖多属心，莲子心、淡竹叶引之，舌边者属肝，龙胆草引之。在随证加减中大法以八纲辨证为主，引经药的应用是其重要的特色。 病案举隅 包某，女58岁，黑龙江省哈尔滨市人，2017年6月3日初诊，主诉系统性红斑狼疮伴持续蛋白尿半年。该患者于2016年12月在哈尔滨某医院诊断为系统性红斑狼疮，合理服用激素和吗替麦考酚酯，基本病情稳定，激素醋酸泼尼松片减至每日15毫克，吗替麦考酚酯每日2克，脸部红斑明显，色红，尿蛋白（++），血压165/95毫米汞柱，迫于对激素副作用的恐惧，遂来就诊。刻诊脸部蝶形红斑，尿蛋白（++），心烦，乏力，纳差 ，大便黏，小便色黄，舌质红，苔薄黄，脉弦数。既往有胆囊炎手术史，无食物及药物过敏史。 诊断：阴阳毒气血实热证（系统性红斑狼疮）。 治则：清热凉血散瘀、解毒除湿。 自拟抑免汤加减：生地25克，连翘20克，丹皮15克，赤芍15克，土大黄10克，虎杖20克，黄芩10克，徐长卿25克，凌霄花10克，炒白术20克。14服。水煎服。每日1服，早晚分次温服。 2017年6月17日复诊：脸部红斑明显好转，尿蛋白（+），血压150/90毫米汞柱，舌红减轻，苔白泛黄，效不更方，原方加钩藤15克。14服。水煎服。 2017年7月1日三诊：脸部红斑基本消失，尿蛋白（±）。病情基本稳定，激素维持每日10毫克，本方7服为水丸，每次9克，每日口服3次。以巩固疗效。 中医学认为人体是以五脏为中心的整体，阴阳动态平衡，病机纯虚纯实者少，抑免汤清热养阴，活血散瘀，除湿通络，使热得清，阴得补，瘀血散，痰湿除，经络通，清热但不凉遏，圆机活法，正符合免疫相关性皮损的虚实病机。临床疗效显著。此例患者病情虽稳定，但脸部红斑经久未消，尿蛋白持续不佳，此即疮毒内陷脾肾，三焦气化不利，肾气清浊不别，精微外泄。抑免汤愈损痊疮，使邪气去，三焦化气，肾气清浊自分，精微得固，尿蛋白检查明显好转，此实为治疗狼疮性肾病的又一大法。（王波）