临床诊疗中试用二首运气方治疗顽固性耳鸣

2016年为丙申年，龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授喜用丙申年三因司天方之黄连茯苓汤、升明汤治疗各种疑难杂病。笔者有幸跟师学习，受益匪浅。笔者在临床诊疗中试用二首运气方治疗顽固性耳鸣，药到病除。现将此二则病案记录于下，并分析其源由。 病案一 黄某，女，48岁，于2016年4月10日初诊。既往多发子宫肌瘤、脂肪瘤。患耳鸣5年，曾口服平肝活血中药，静滴巴曲酶、前列地尔等西药，早期有一定疗效，但近3年来尝试多种办法，均无明显效果，近日因其母亲患病情绪不畅导致症状加重。细问其耳鸣特点，患者诉晨起左耳有重听感，每至上午9时左右开始左耳鸣，伴头晕，头昏沉感，后头胀痛，手足心热，盗汗，平素怕热亦怕冷，大便溏，每日2次，小便正常，寐可，舌淡暗，苔薄白，舌底脉络瘀紫，脉弦滑，沉取无力。 患者久病，虽有情绪因素，但口服平肝活血中药已无效，要重新调整辨证思路。《内经·生气通天论》云：“阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通。”《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》云：“经言阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通；又脾不及则令人九窍不通，名曰重强；又五脏不和，则九窍不通；又头痛耳鸣，九窍不通利，肠胃之所生也……经云：湿从下受之，脾为至阴，本乎地也，有形之土，下填九窍之源，使不能上通于天，故曰五脏不和，则九窍不通……脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利。”遂辨证为脾气亏虚，清阳不升，浊气上泛清窍之证。处方：黄芪50克，党参15克，升麻5克，炙甘草10克，葛根20克，黄柏10克，白芍10克，蔓荆子10克，生地10克，山萸肉10克，炒山药20克，柴胡10克，香附15克，川芎20克，防风15克，羌活15克，丹皮10克，黄连5克，磁石（先煎）20克，3剂，煎取300毫升，早晚饭后半小时分2次口服。 二诊（2016年4月12日）：耳鸣略好转，但仍感夜间、劳累后加重，伴巅顶痛，手足心热，晚上畏寒，出汗，舌质淡暗，苔薄白，脉弱细，沉取无力，便溏，每日2~3次，排便后不净感。上方去丹皮10克，调整党参至20克，葛根至30克，另加吴茱萸3克，独活10克，7剂，水煎服。 三诊（2016年4月20日）：耳鸣略好转，便溏、汗多明显好转，无盗汗，无巅顶痛，昨日因母亲病危而劳累、心情焦急，晨醒后出现耳朵轰鸣，伴脑鸣，心烦，心慌，夜重晨轻，舌淡暗，苔薄白腻，脉弦细。踌躇之际，忽然忆起今年少阳相火司天，目前处于二之气太阴湿土加临少阴君火时段。《素问·金匮真言论》云：“南方赤色，入通于心，开窍于耳。”三因司天方之黄连茯苓汤为丙年水运太过“邪害心火”所设，尤适用于丙申年“寒盛火郁之会”导致的腹泻、心脏类疾患。遂以黄连茯苓汤化裁，处方：黄连5克，茯苓30克，远志10克，车前子25克，通草5克，麦冬10克，姜半夏15克，黄芩10克，炙甘草10克，黄芪50克，丹参20克，升麻5克，柴胡10克，香附10克，党参15克，川芎15克，磁石（先煎）20克，石菖蒲10克，郁金10克，7剂，水煎服。 四诊（2016年5月5日）：耳鸣明显好转，患者述近年来从未感觉如此疗效好，仅夜间偶发，余症亦明显好转。试将黄连茯苓汤从原方中除去，继续服用其他药物1周，病人述耳鸣变化不大。后改投2016年4月20日汤药10剂后基本治愈，嘱患者免劳累、恼怒，以防复发。 病案二 王某，男，76岁，于2016年7月11日初诊。患者脑鸣、耳鸣10余年，一直中西医多方治疗无明显效果，抱着试试的想法前来诊治。追问其眠欠安，小便频，夜尿7~8次，大便溏，纳可，舌淡暗，有瘀斑，苔薄腻，黄白相兼，脉沉弦滑。此时恰值丙申三之气主客气皆为少阳相火加临时段，试予黄连茯苓汤合升明汤以求减轻其苦痛。处方：赤芍10克，漏芦10克，升麻5克，车前子15克，青皮10克，清半夏10克，黄连5克，茯苓20克，远志5克，麦冬10克，黄芩15克，柴胡10克，香附15克，川芎20克，石菖蒲15克，郁金15克，14剂，水煎服。 二诊（2016年7月26日）：脑鸣、耳鸣明显减轻，纳可，眠欠安，小便频，大便调，舌淡暗，有瘀点，苔薄白腻，脉沉弦滑。继服上方14剂，收效甚好。 分析与讨论 2016年属丙申年。陈无择《三因方》每逢丙年常用运气方剂黄连茯苓汤。缪问曰：“岁水太过，寒气流行，邪害心火。此而不以辛热益心之阳，何耶？按六丙之岁，太阳在上，泽无阳焰，火发待时。少阴在上，寒热陵犯，气争于中。少阳在上，炎火乃流。阴行阳化，皆寒盛火郁之会也。故病见身热，烦躁，谵妄，胫肿，腹满等证，种种俱水湿郁热见端。投以辛热，正速毙耳。丙为阳刚之水，故宗《内经》气寒气凉，治以寒凉立方，妙在不理心阳而专利水清热。以黄连之可升可降，寒能胜热者，平其上下之热。更以黄芩之可左可右，逐水湿清表里热者，泄其内外之邪。茯苓、半夏通利阳明。通草性轻，专疗浮肿。车前色黑，功达水源。甘草为九土之精，实堤御水，使水不上凌于心，而心自安也。心为君主，义不受邪，仅以远志之辛，祛其谵妄，游刃有余。心脾道近，治以奇法也。但苦味皆从火化，恐燥则伤其娇脏，故佐以麦冬养液保金，且以麦冬合车前，可已湿痹，具见导水功能。土气来复，即借半夏之辛温以疏土。实用药之妙，岂思议所可及哉。”细分析案一黄某便溏、耳鸣、汗出皆是寒盛火郁之证，服药后下焦水湿清利，上焦郁火自发，中焦脾土得安，清阳出上窍，则清气充于耳窍，耳鸣自除。 陈无择《三因方》每遇寅申之岁，常用升明汤。原文记载：“少阳司天，厥阴在泉。气化运行先天，民病气郁热，血溢，目赤，咳逆，头疼，呕吐，胸臆不利，燥渴，聋瞑身重，心痛，疮疡，烦躁，宜升明汤（紫檀、车前子、青皮炒、半夏、生枣仁、蔷薇、甘草各一钱、姜五片）。三之气，少阳加临少阳，主夏至前后各三十日有奇，民病热中，聋瞑，血溢，脓疮，咳呕，鼽衄，渴，嚏欠，喉痹，目赤，善暴死。加赤芍、漏芦、升麻。”案二治疗过程中考虑到，今年运气方之升明汤，三之气加减方法中皆提到可治疗“聋瞑”之症，该病人同时伴有便溏、尿频等寒盛火郁之象，以二首运气方同投，即起沉疴。 顾植山教授曾说：“临证常法常方无效时，施以运气方，常常有‘山重水复疑无路，柳暗花明又一村’的感觉。”《素问·六节藏象论》云：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工也。”临证要做到“必先岁气，无伐天和”，抓住了运气病机，许多病证可迎刃而解。(江红)