银屑病是皮肤科临床最常见的病种之一，我国 银屑病的发病率为 1. 23% ［1 ］ 。在寻常型银屑病的 重症患者中，其皮损类型以斑块型为主，病情缠 绵，容易反复，治疗难度高，缓解期短，属于最常 见的难治性银屑病，严重影响患者的生活质量。我 们临床在脏腑气血辨证的基础上，从痰、湿、毒、 瘀等多角度论治斑块型银屑病，现将经验介绍如下。
1 病因病机
斑块型银屑病病程较长，反复难愈，属于中医 学 “白疕”范畴。临床上病程多属于静止期，皮 损特点为圆形或不规则形斑块，色淡红、暗红或黑 褐色，肥厚浸润明显。临床医家多从血、从肺、从 肝论治 ［2 －4 ］ 。我们根据其皮损特点及病理机制，在 脏腑和气血辨证的基础上，从痰、湿、毒、瘀等多 角度论治。
1. 1 痰邪
在斑块型银屑病的发生发展过程中，痰邪是银 屑病发病及病机变化中不可忽视的重要因素，银屑 病发病的各种内外因素，包括外感六淫、内伤七 情、饮食、劳倦等都可影响五脏的生理功能，从而 导致人体水液代谢异常，形成痰饮。痰邪黏滞胶 着，使病情难愈，湿聚成痰，痰瘀互结，影响气血 的运行，又可影响脏腑功能，脏腑功能失调又可影 响水液代谢过程，导致病理产物堆积，形成恶性循 环。银屑病患者久病反复者可见舌淡胖有齿痕、不 思饮食、困倦乏力等脾虚湿困的临床表现。湿为阴 邪，黏滞重着，凝滞而成痰，痰流于皮肤而为病。 “治痰”在斑块型银屑病的治疗中具有重要作用。 “百病皆因痰作祟” ，痰瘀阻于清窍，则清窍失养， 易出现头重如裹、眩晕嗜睡等，临床可见银屑病患 者慢性病程，皮损斑块肥厚粗糙，皮色淡红或黑褐。
1. 2 湿邪
饮食不节，脾胃失和，或失治误治损伤脾胃， 气血运行障碍，水湿运化失常，可导致湿滞体内; 或沿海地区湿气偏重，易外感风湿之邪，内外湿邪 相合，郁积日久成湿毒; 或病程日久，湿热搏结， 伤阴耗津。在银屑病的发生发展过程中，作为病因 和病理产物的湿邪导致的湿热搏结、湿毒浸淫或痰 湿瘀阻是斑块型银屑病发病的重要病理机制。
1. 3 血瘀
银屑病多因风、热之邪聚结于肌肤，气血运行 失畅，皮肤失于濡养; 或由于营血亏耗，生风生燥 更兼风寒外袭，营血失调，进而导致气血凝滞而发 病，因此，血瘀贯穿银屑病发生发展的始终。病久 入络，血瘀证是斑块型银屑病最常见的证候之一。 刘承煌等 ［5 ］ 观察银屑病患者甲襞微循环，结果发 现银屑病患者的甲襞微血管襻畸形、管径扩张、血 流缓慢，与正常人相比较有明显的改变，进而提出 银屑病微循环障碍学说，为血瘀理论奠定了基础。 血瘀型斑块型银屑病临床具备以下特点: 皮损颜色 暗红，肥厚浸润，呈苔藓样或皮革状，病程长久， 不易消退，舌质暗红、或有瘀点瘀斑，脉涩或细涩。
1. 4 毒邪
在斑块型银屑病的治疗中，还应重视毒邪在疾病发生发展中的作用。毒邪常附着于痰饮、水湿、 瘀血等病理产物，与湿、痰、瘀等相搏成湿毒、痰 毒、瘀毒，使病情反复发作，顽固难愈。湿毒证皮 损多肥厚，呈蛎壳状，上覆多层银白色鳞屑，瘙痒 明显，病情反复难愈，舌质红，苔黄腻，脉滑数; 瘀毒证皮肤颜色多呈暗红色或深紫色斑块，上覆较 多大片鳞屑，自觉瘙痒剧烈，可伴有口渴引饮或口 不渴的症状，咽干唇燥，便干溲赤，舌质红绛或起 芒刺，脉弦涩。
2 多角度辨证论治
2. 1 从痰论治
根据病机变化，在脏腑气血辨证的基础上，采 用行气化痰、燥湿化痰、活血化痰及化痰软坚等治 法治疗斑块型银屑病，以二陈汤合桃红四物汤随证 加减治疗。
2. 2 从湿论治
清热利湿、祛湿解毒、燥湿祛痰等治法贯穿斑 块型银屑病治疗的始终，常用三仁汤加绵萆薢、土 茯苓、茯苓等燥湿渗湿。
2. 3 从瘀论治
对于血瘀型银屑病，临床采用活血凉血、活血 解毒、活血养血、活血祛湿等方法治疗，常用桃红 四物汤加重楼、土茯苓、白花蛇舌草、半枝莲等清 热解毒，陈皮、半夏、茯苓等燥湿渗湿。
2. 4 从毒论治
湿毒证临床用三仁汤加重楼、土茯苓、白花蛇 舌草、半枝莲等药以清热解毒利湿，乌梢蛇、全蝎 等搜风止痒。瘀毒证治法多以活血解毒为主，临床 采用桃红四物汤加白花蛇舌草、白英、蛇莓、半枝 莲等清热解毒药，共奏解毒活血消斑之效。
3 典型病例
患者，男，46 岁。2016 年 2 月 19 日初诊。主 诉: 全身泛发斑块型皮疹伴瘙痒 5 年。患者 5 年前 无明显诱因双上肢出现斑块型皮疹，颜色鲜红，上 覆少量银白色鳞屑，轻度瘙痒，未予处理。皮疹逐 渐向胸背部、双下肢蔓延，瘙痒加重，遂于当地医 院就诊，诊断为银屑病，多方治疗而未见减轻，皮 疹数量增多，瘙痒难忍。皮肤科检查: 头部、躯 干、四肢见斑块型皮疹，色灰红，上附层层鳞屑， 部分皮疹融合，刮除鳞屑可见薄膜现象，再刮之可 见点状出血，皮损周围皮肤可见抓痕。伴口干不欲 饮、全身乏力、肢体困重，舌暗红、苔白腻，脉濡 涩。西医诊断: 斑块型银屑病; 中医诊断: 白疕， 证属痰湿瘀毒互结，治以清热凉血、祛湿化痰、解 毒祛风为主。处方: 生地黄 15g，牡丹皮 10g，桃 仁 15g，赤芍 10g，土茯苓 20g，重楼 10g，白花 蛇舌草 10g，金银花 10g，北豆根 10g，白鲜皮 20g，陈皮 15g，清半夏 10g，茯苓 15g，甘草 6g。 7 剂，每日 1 剂，水煎服。外用加味五石膏 ( 中国 中医 科 学 院 广 安 门 医 院 院 内 制 剂，京 药 制 字 Z20063216，主要成分: 炉甘石、煅石膏、滑石、 白矾、青黛等) ，每日两次。2016 年 2 月 26 日二 诊: 未出现新皮疹，原有皮疹颜色变淡，瘙痒减 轻，鳞屑减少，大便正常，舌质暗红、苔白，脉濡 涩。继用上方减金银花加蒺藜 10g，地肤子 15g， 莪术 10g。14 剂，每日 1 剂，水煎服。外用药同 前。2016 年 3 月 11 日三诊: 全身皮疹大部分消 退，皮疹基本不痒，一般情况可，舌红、苔薄白， 脉细涩。继用上方减北豆根，加丹参 10g，14 剂 而愈。
按: 本例患者病程 5 年，5 年间使用皮质类固 醇激素、免疫抑制剂等多种西药或平素嗜食肥甘厚 味，脾胃乃伤，运化失司，而致气血津液代谢失 常，产生气滞、血瘀、痰饮、水湿等实邪留滞的病 理变化，同时患者病情顽固、反复发作的临床特点 符合毒邪致病的特点，故本病因虚致实，因虚致 瘀，顽湿与毒邪壅滞，入于血络，故皮损肥厚，病 程缠绵难愈。中医辨证属痰湿互结、瘀毒阻络证， 方用生地黄、牡丹皮、桃仁、赤芍、丹参、莪术活 血通络，土茯苓、草河车、白花蛇舌草、金银花、 北豆根清热解毒，白鲜皮、蒺藜、地肤子解毒祛风 止痒，陈皮、清半夏燥湿化痰，茯苓健脾渗湿，甘 草调和诸药，诸药合用共奏祛湿化痰、解毒活血通 络之功。
参考文献
［ 1］ 全国银屑病流行调查组． 全国 1984 年银屑病流行调查 报告［ J］ ． 皮肤病与性病， 1989( 1) : 60- 72．
［ 2］ 宋坪， 李博鉴． 从血论治诸法合用: 朱仁康研究员治疗 银屑病经验( 一) ［J］ ． 中国中西医结合皮肤性病学杂 志， 2004， 3( 1) : 1- 2．
［ 3］ 刘荣奇， 周冬梅， 王莒生． 王莒生教授从肺论治银屑病 经验［ J］ ． 世界中西医结合杂志， 2011， 6( 1) : 15- 16．
［ 4］ 张剑， 邓永琼， 杨茜， 等． 杨文信从肝论治寻常型银屑病 经验［ J］ ． 河南中医， 2012， 32( 9) : 1129- 1130．
［ 5］ 刘承煌． 银屑病患者甲襞微循环及其与血流变学变化关 系的研究［J］ ． 中国皮肤性病学杂志， 1992， 8( 3) : 144- 145．
【作者】 袁玲玲； 舒涛； 刘瓦利； 李建红； 张霞； 段行武；