寻常型银屑病血热证治疗用药经验

魏跃钢，南京中医药大学第一临床医学院中医外科教研室主任，教授，江苏省中医院皮肤科主任医师。从事皮肤科临床及教学工作30余年，医术精湛，经验丰富，擅治皮肤疑难杂症，对银屑病的治疗，有其独到之处。 笔者有幸跟随魏跃钢老师学习，受益匪浅，现将导师治疗寻常型银屑病血热证的学术思想及临床经验介绍如下。 银屑病俗称“牛皮癣”，中医称“白疕”，是一种常见并易复发的慢性炎症性皮肤病，以皮肤上反复起红斑或丘疹、上附多层白色鳞屑、刮去皮屑可见薄膜现象及点状出血为特征。病程缠绵，易复发。男女老幼皆可发病，以青壮年为多，男多于女，有一定的遗传倾向。发病有明显季节性，冬重夏轻，少数患者可相反，数年后则季节性不明显。 1 对病因病机的认识 魏教授认为，本病多因情志内伤，肝郁化火，入于血分，或饮食失节，脾胃不和，日久生湿。病机为营血亏损，生风化燥，肌肤失养。初起多挟有风寒或风热之邪，侵袭肌表，营卫不和，气血不畅，阻于肌表而生；兼因湿热蕴积，外不能透达，内不能利导，阻于肌表而发；病久反复，邪郁化火，耗伤阴血，阴虚血燥，肌肤失养；肝肾亏损，冲任失调，营血亏损，气血循行受阻，瘀阻肌表；风湿阻络，营卫不和，气机不畅，阻于肌表；少数可因调治不当，兼感毒邪，热毒炽盛，入于营血，内侵脏腑，气血两燔，泛发肌肤。 2 治疗用药经验 银屑病，临床分为4种类型：寻常型银屑病、脓疱型银屑病、关节病型银屑病及红皮病型银屑病。其中以寻常型最为多见，历代医家多主张银屑病“从血论治”，将其分为血热、血燥、血瘀三种。本文讨论临床上最常见的寻常型银屑病之血热证。 血热证，相当于该病进行期。新皮损不断出现，增多，颜色焮红，鳞屑厚积，点状出血明显、痒甚，抓破或外伤可见同形反应，常伴有心烦口渴，大便干，小便黄，舌质红，苔黄或腻，脉弦滑或数。此时血热风盛，治宜清热凉血，祛风止痒。魏教授在总结前人经验的基础上，结合自己多年临床经验，拟定方药“土槐消疕饮”，疗效甚好。基本组方如下：土茯苓30 g，生槐花15 g，白花蛇舌草15 g，忍冬藤30 g，威灵仙10 g，紫丹参15 g，山豆根6 g，白鲜皮10 g，生甘草5 g。临症加减：痒甚者，加乌梢蛇10g；咽干咽痛明显者，加板兰根30 g，连翘10 g；伴有心烦口渴，便秘溲黄者，加黄连3 g，制大黄10 g；兼夹血瘀者，加鬼箭羽10 g，三棱15 g，莪术15 g。 本方以土茯苓、生槐花为君药，土茯苓解毒、除湿；生槐花凉血止血，清肝火，两味药相须为用，使热毒从气分和血分而解，湿热毒邪从中焦而化，从经络而疏。忍冬藤清热解毒，疏风通络止痛；白花蛇舌草清热解毒利湿，活血化瘀，消炎止痛，两药辅助土茯苓祛除中焦之湿热毒邪，加强君药清热解毒利湿之功效，共为臣药。白鲜皮、威灵仙、山豆根、紫丹参为佐药，其中白鲜皮专走皮肤，功擅清热解毒，祛风燥湿，可祛除卫表之邪毒；威灵仙具有祛风除湿、通络止痛之效；山豆根清热解毒，消肿利咽；紫丹参善入血分，通血脉。生甘草清热解毒，调和诸药。上药合用，共奏清热凉血、解毒利湿、活血祛风之功。 3 典型病例 冯某，女，62岁，银屑病史十余年。因“双下肢皮疹加重半月余”于2010年5月24日初诊。刻下：全身散在红色斑疹，双下肢较剧，斑疹融合成片，色红，上覆大量银白色鳞屑，刮之可见薄膜现象及点状出血，局部皮肤轻度肿胀，睡眠较差，舌质紫暗，脉滑。魏教授辨证为寻常型银屑病血热证，兼有血瘀之象。治以清热凉血，祛风止痒，兼活血化瘀。处方：土茯苓30 g，生槐花15 g，忍冬藤30 g，白鲜皮10 g，白花蛇舌草15 g，威灵仙10 g，紫丹参15 g，鬼箭羽15 g，红藤15 g，海风藤15 g，生牡蛎30 g(先煎)，陈皮6 g，14剂。水煎服，1剂/d。处方在土槐消疕饮基础上加用鬼箭羽、红藤、海风藤，共奏活血化瘀、祛风通络止痒之功，陈皮理气健脾，生牡蛎重镇安神。患者6月7日二诊：自诉近来咽喉疼痛，全身斑疹未见增多，躯干及双上肢斑疹部分消退，浸润减轻，颜色由鲜红色转为淡红色，鳞屑明显减少，双下肢未见明显好转，遂在原方基础下加用牛膝10 g引药下行，山豆根6 g清热解毒利咽。上述方药继服14剂。6月21日三诊：躯干及双上肢皮疹基本消退，仅遗留暂时性淡红色色素沉着，附有少量细小鳞屑。双下肢好转明显，斑疹部分散开，中间可见正常皮肤。色暗红，上附中等量糠秕状银白色鳞屑，舌质暗红，可见瘀点，苔白，脉沉涩。处方调整为：土茯苓30 g，生槐花15 g，忍冬藤30 g，白鲜皮10 g，白花蛇舌草15 g，威灵仙10 g，紫丹参15 g，牛膝10 g，鬼箭羽15 g，红藤15 g，山豆根6 g，六月雪10 g，牡丹皮 10 g，海风藤15 g，陈皮6 g，14剂，水煎服，1剂/d。丹皮善清血分之热，六月雪疏风解表，清热利湿，上两味药与诸药联用，加强清热解毒凉血、活血散瘀祛风之功。7月6日四诊：可见双下肢皮损变平，面积减小，色淡红，上附少量细小鳞屑。继予原方14剂口服。半月后复诊，见全身皮损消退，遗留暂时性色素减退斑。 4 体 会 在该病的治疗方面，魏跃钢教授观点与历代医家基本一致，即“从血论治”银屑病，寻常型银屑病之病机关键在血，治疗应从“血”着眼，重在“理血”。血热是发病的关键，因热可以致瘀，因热也可以致虚，血虚亦可致瘀，瘀久又可化热，形成不良循环，导致瘀热互结，经络阻滞，气血失常。因此寻常型银屑病血热证的治疗重在清热凉血解毒，活血祛风止痒，使之既凉血又不致于瘀滞，且对于内有毒热者要加强解毒之力。必要时配合其他疗法，如外用本院制剂（加味）黄芩油膏（由黄芩、苦参、青黛、枯矾、轻粉、冰片等加凡士林调成）、窄波紫外线（NB-UVB）照射等，均取得满意疗效。