银屑病较为难治从血论治理论溯源

•对于血热型，治宜清热凉血活血，方用凉血活血汤；血燥证，治宜养血润肤，活血散风，方用养血解毒汤。形成了“从血论治”的基本思路。 •银屑病主要证候为血热证、血燥证和血瘀证3型，其中以血热证最常见。3种证候分布存在着时相性，与病期密切相关，即进行期以血热证为主，退行期以血燥证为主，静止期以血瘀证为主。 银屑病较为难治 银屑病是皮肤科临床常见的慢性红斑鳞屑性皮肤病，不同人群银屑病患病率在0%～11.8%之间。在我国约有600万银屑病患者。据统计，87.6％～93.4％的患者反复发作。世卫组织的官员指出，银屑病对患者的健康相关生活质量有很深的影响，包括身体功能、性功能、精神功能的影响。 银屑病的临床特点为肉眼可见的红斑，上覆多层易于剥除的银白鳞屑,剥除鳞屑可见薄膜现象及点状出血。可以发生于身体各处，易发生于头皮、四肢伸侧、躯干等处，还可累计指甲、关节等。患者自觉不同程度的瘙痒。病程长甚至伴随终生，反复发作。 银屑病确切的发病机制尚未完全清楚，西医药治疗方法虽多，但多仅能获得近期疗效，目前尚缺乏对银屑病的安全、有效、经济实用的治疗措施。 中医药作为一种治疗银屑病确实有效的方法,具有改善病情、延长缓解期、副作用小的特点。中医治疗本病以辨证论治为主，辅以中药膏、中药浴、针灸等外治疗法，以其安全、有效的等特点，得到了患者的认可。 在漫长的临床实践过程中，中医对本病的认识逐渐地深入及丰富，对本病的辨治思路也在不断地发展。今天，以赵炳南为代表的“从血论治”银屑病思路获得了多数中医皮肤科同道的认可。 从血论治理论溯源 中医对银屑病的研究历史悠久，古代文献中记载的“干癣”“白疕”“蛇虱”“松皮癣”“白壳疮”等均与本病类似。而“白疕”病名沿用至今，成为本病的规范中医病名。对于本病的病因病机及辨证治疗内容逐渐丰富，明以前认为本病病因以外因为主，多认为与风、寒、湿、热、燥、毒有关，如隋《诸病源候论》首先提出了干癣的病因病机：“皆是风湿邪气客于腠理，复值寒湿，与血气相搏所生。”明以后，认为本病为内因外因共同致病。内因与血燥、血虚有关。如明《外科正宗》提出风癣、湿癣、顽癣、牛皮癣等“此等总皆血燥风毒客于脾肺二经。”清《医宗金鉴》指出白疕“固由风邪客皮肤，亦由血燥难荣外”。清《外科证治全书》指出：白疕“因岁金太过，至秋深燥金用事，乃得此证，多患于血虚体瘦之人。”治疗上注重祛风、润燥、养血。由此可以看出，由于本病具有明显的银白鳞屑，故此认为与风、燥关系最为密切。 在古籍文献中亦有对血热的记载，如《血证论》血瘙：癣疥血点，血疙瘩，一切皮肉赤痒，名色不一，今统称之曰血瘙，皆由血为风火所扰。火甚赤痛者，凉血地黄汤加荆芥、蝉蜕、红花、杏仁治之；风甚作痒者，和血消风散治之。此处记载的血瘙包括现代医学的多种疾病，银屑病当属此列。 《赵炳南临床经验集》中记载了11例银屑病医案，从中可以理出赵炳南辨治银屑病的思路。他遵循中医外科首辨阴阳的原则，继承了前人关于燥、热、风等观点，将本病分为血热证及血燥证。他认为血热是发病的关键病机。血热的形成，是与多种因素有关的。可以因为七情内伤，气机壅滞，郁久化火，以致心火亢盛；心主血脉，心火亢盛则热伏于营血。或因饮食失节，过食腥发动风之品，脾胃失和，气机不畅，郁久化热，因为脾为水谷之海，气血之源，功能统血而濡养四肢百骸，若其枢机不利则壅滞而内热生。加之外受风邪或夹杂燥热之邪客于皮肤，内外合邪而发病。热壅血络则发红斑，风热燥盛则肌肤失养，皮肤发疹，搔之屑起，色白而痒。 而血燥则多由病久耗伤阴血，或由风邪燥热之邪久羁，阴血内耗，夺津灼液则血枯燥而难荣于外。 对于血热型，治宜清热凉血活血，方用凉血活血汤（槐花、土茯苓、赤芍、丹参、鸡血藤、紫草、茅根）；血燥证，治宜养血润肤，活血散风，方用养血解毒汤（当归、鸡血藤、威灵仙、土茯苓、蜂房、山药、生地）。形成了“从血论治”的基本思路。 分析这两型的基本方, 赵炳南都配合使用了活血药物，所使用的凉血或养血药物,也兼具活血作用。可见赵炳南认为本病的病机中存在血瘀。其中血热证以热瘀为主，由于血分郁热，燔灼血分，热盛致瘀。而病程日久，耗伤气血，气不行血，导致经脉阻滞，气血凝结，这就是因燥、因虚致瘀。在临床上也常常见到皮损色暗，肥厚浸润，顽固难消的病例，以血瘀为主要病理变化。故在其后的《简明中医皮肤病学》中，增加了血瘀证，方用活血散瘀汤（三棱、莪术、桃仁、红花、白花蛇舌草、陈皮、鬼箭羽等），完善了从血论治白疕的辨治体系。 从血论治的内涵 “从血论治”是治疗银屑病最主要的辨证论治方法。以气血津液辨证中的血病辨证作为主要的辨证方法。针对“血病辨证”形成的证候而制定治疗原则和治疗方法。 此处的“血”指的是气血津液的“血”。银屑病的主要临床体征为红斑，此红斑的特点是搔抓后易出现出血点，《外科证治全书》文中载：“白疕皮肤燥痒，起如疹疥而色白，搔立屑起，渐至肢体枯燥坼裂，血出痛楚……”，现代医学总结银屑病皮损组织病理显示：真皮乳头上延，毛细血管扩张。临床表现为薄膜现象及点状出血。符合中医血的病理特点。 气血的病理变化可由外来的六淫邪气导致，亦可由内在的脏腑功能失调所致。心主血脉；肝主藏血；脾为后天之本，气血生化之源；肾主藏精，精血同源；肺主气、通调水道，影响着气血的运行。所以“血”的变化其实也反映了脏腑功能的正常与否。因为气血的变化可直观反映于外，所以从气血的变化来分析疾病的病因病机，是中医外科常用的方法。 依据该理论产生的血热证、血燥证和血瘀证是银屑病的基本证型。 发病初期多为血热证，中期多见血燥证，病程日久，则多以血瘀证论治，其中血热证多是发病之始，又往往是病情转化的关键。 而从血论治的辨证依据主要是通过皮损辨证。银屑病的基本皮损为鳞屑性红斑，从血论治正是通过辨红斑、鳞屑的特点，分辨不同证型。 从血论治的优势 由于银屑病是慢性难治性疾病，病因病机较为复杂，且由于治疗的不规范，出现了较多顽固难治的病例，众医家对本病的认识也逐渐深入，他们总结出了本病发生发展过程中的多种新证型及各种兼证、变证，因而分型渐细，辨证方式亦逐渐增多，包括气血辨证、六淫辨证、经络辨证、卫气营血辨证等。从不同角度论治本病，如从风毒论治、从肝论治、从湿热论治、从虚论治、健脾益气理论、扶阳理论、玄府理论等等，治疗方法各异，呈现百花齐放、百家争鸣的态势。虽然极大地丰富了银屑病中医治疗的思路，但众多的证型在提供参考的同时，没有一条清晰的辨证线索，有些辨证方式只能揭示疾病阶段性的主要矛盾，有时难于掌握疾病发展全过程的总规律和相对稳定的特性以及疾病的根本矛盾。加之辨证方式多样，主次不明，使人无所适从。 我科做了大量关于银屑病的辨证规律的临床研究，一项600例的临床流行病学调查显示，银屑病的主要证候为血热证、血燥证和血瘀证3型，其中以血热证最常见。这3种证候的分布存在着时相性，与病期密切相关，即进行期以血热证为主，退行期以血燥证为主，静止期以血瘀证为主。同时这3种证候的分布与性别、年龄和季节无关, 提示由于血热证、血燥证和血瘀证既能反映本病的“临床经过”(进行期、静止期、退行期)，又较稳定(受性别、年龄、季节等一般因素和总病程的影响较小)，故这3种证候可以作为银屑病中医辨证的基本证候。 其实，仔细分析各家的思路，实际是在辨血的基础上，强调了其他兼证，所使用的药物均不能完全抛开血分药物。故此，辨血是银屑病辨证的基本思路。中医皮肤科老专家邓丙戌教授提出了“病证论治，辨血为主，全面反映”的辨证思路，在强调整体观念、以血为主的辨证为出发点的基础上，当出现其他兼夹问题时可参合其他辨证方式，优化了从血论治的辨证思路。 从血论治的内容 赵炳南将本病分为血热证、血燥证、血瘀证。其中血热证皮疹发生及发展比较迅速，泛发潮红，新生皮疹不断出现，鳞屑较多，表层易于剥离，底层附着较紧，剥离后有筛状出血点，基底浸润较浅，自觉瘙痒明显，常伴有口干舌燥、大便秘结、心烦易怒、小溲短赤等全身症状、舌质红绛，舌苔薄白或微黄，脉弦滑或数。血燥证病程日久，皮疹呈硬币状或大片融合，有浸润，表面鳞屑附着较紧，强行剥离后基底部出血点不明显，很少有新皮疹出现，全身症状多不明显，舌质淡，舌苔薄白，脉沉缓或沉细。血瘀证皮疹肥厚浸润，颜色紫暗或暗褐，常呈斑块状，顽固难消，舌质紫暗，脉弦细涩。分别给予清热凉血活血、养血滋阴润肤、活血化瘀行气治疗。创立了凉血活血汤、养血解毒汤以及活血散瘀汤。成为从血论治银屑病的经典方药。 我科经过多年的研究，不断丰富发展着从血论治的理论及内容。 通过大样本的临床流调发现，血热是本病的关键病机，热久成毒，毒贯穿于疾病的全过程。在银屑病早期经常出现咽痛症状，如果疾病进展急剧时，还可以出现脓疱，均是“毒”的表现。另外很多患者由于情志失畅，肝郁气滞，日久，木克脾土，导致运化不利，或由饮食失节，脾失健运，水湿内停，表现为鳞屑黏腻，病情缠绵，舌体胖大，舌苔厚腻，一派“湿”邪阻滞之象。血热、血燥、血瘀是寻常型银屑病最常见的证型，挟湿、挟毒是最多见的兼证。在赵炳南的基本方中已经兼顾了毒、湿，临床流调也证实了毒、湿的存在。我们在原有方剂基础上，各证型方药均加强了解毒、祛湿之力，形成了“辨血为主”治疗银屑病的优化方案。 点评 银屑病是皮肤科的复杂疾病，疑难疾病，西医学关于本病机制有十多种假说，目前大致认为本病是在一定遗传背景基础上发生的与免疫相关的疾病。 中医司外揣内，根据本病的特点对其进行分析，因为其有典型的红斑，故认为与血的异常有关。因为其有典型的浸润肥厚，所以认为它与风湿蕴阻有关。在此基础上，继发形成了大量银白色脱屑的燥象。 如果没有红斑，只有肥厚的斑块皮损，那么是以风湿与气分相搏为特点的神经性皮炎类皮肤病，如果红斑和肥厚的斑块同时出现，说明风湿相搏影响到血分了，就是银屑病类的皮肤病。 在银屑病的发生过程中，无论外感，内伤，气血痰瘀阻滞经络，都可能对血分产生影响。只有影响到血分，才会发生银屑病的病理过程。这就是我们反复强调从血辨证的原因。 在银屑病的发生、发展、治疗过程中，我们要反复思考三个问题，第一，是什么因素导致了血分的异常？第二，血分出现了什么样的异常？第三，血分的异常继发性地出现了什么样的后果？ 如果对这三个问题有了充分的思考，就可以说对银屑病的辨证治疗思考过半矣。（张苍)