从“痰”探讨精液不液化的临床诊治
在导致男性不育症的众多病因之中，精液不液 化降低精子正常的前向活动能力，减弱精子穿透宫 颈黏液的能力，是导致不育症的一个关键致病因 素。正常情况下，精液排出体外 15 ～ 20min 开始 液化，当超过 60min 仍不液化或仍含有不液化的 凝集块时则称为精液迟缓液化或不液化。现代医学 认为，精液不液化与生殖道感染、精浆中微量元素 和活性物质缺乏等因素关系密切。在治疗上主要以 抗感染、补锌、扩张血管、改善循环为主，但由于 缺乏特异性的治疗，常收效甚微。精液不液化属于 中医学 “精液稠厚 ” “精浊”的范畴，但由于男科 临床的特殊性，中医古籍中对本症的论述不多。精 液不液化虽不属于危急重症，但与男性不育关系密 切，并且是男科临床实践中的难点，值得关注和重 视。本文试从痰的角度来探讨精液不液化的临床诊 治，旨在丰富本症的中医治疗思路，为临床医师提 供参考。
1 液化异常之精液胶着稠厚，外观质地似有形之痰
中医学认为，痰具有两种涵义，可分为狭义之 痰和广义之痰。一般来讲狭义的痰多指肺部、呼吸 道的渗出物和分泌物，可咯出，或是经呕恶而出， 为有形之痰。广义的痰则是指由于情志不畅、气机 郁滞、阳气式微，气化不及，导致人体津液运化失 常，致使体内津液停留积蓄蕴结，为无形之痰。痰 的含义经历了一个漫长的演绎过程。如 《杂病广 要》云 : “痰古作淡，淡、澹通，澹水动也，故水 走肠间，名为淡饮。今之痰者，古之云涕云唾云涎 云沫是也。 ”现代研究使痰具有了更为丰富的内 涵。如王琦等 ［1 ］ 认为，痰的含义可概括为四种: 排出体外之黏液与积聚体内之涎液，此二种有形可 征; 另外，痰指痰邪所致的病证和对复杂病证的思 维方式。潘桂娟 ［2 ］ 认为，逐渐蓄积、秽浊腐败、 黏滞胶着、凝结积聚、致病怪异是痰的特性。 在人类正常的生殖过程中，排出体外的精液最 初是凝固成团块状，以减少或防止精液流出阴道 外，几分钟后精液便在前列腺所分泌的酶的作用下 开始液化，以便于精子前向运动，顺利穿过宫颈和 宫腔，到达输卵管，与卵子相遇，从而完成受 精 ［3 ］ 。液化异常之精液在排出体外1 小时后始终呈 胶冻状，表现为胶着黏滞、黏稠难化的状态，与经 呼吸道咯吐而出的痰外观无异。戴继灿等 ［4 ］ 认为， 在精液排出体外后，若凝固的乳白色的胶状物久而 不化，可将其视为败痰，视为有形之痰。程军 等 ［5 ］ 认为，精液不液化多因痰浊留阻精室，或伴 有气滞血瘀，致使痰瘀互结，气机受阻，进而久病 入络，导致精液液化失常，在治疗上应以化痰祛瘀 为主。朱同常等 ［6 ］ 也认为，以精液不液化之胶着 黏滞的状态为依据，可将不液化之精液归属于痰饮 的范畴，将精液中凝固不化的胶状物视为有形之痰。 《石室秘录》云 : “男子不生子有六病，一精 寒也，一气衰也，一痰多也，一相火盛也，一精少 也，一气郁也。 ”我们认为，此处的 “痰”在广义 上可指痰湿壅盛的体质，在狭义上也可理解为不液 化之精液，因为不液化之精液给人最直观的感受就是外形与痰相似，可将其作为败痰看待 。《景岳全 书》曰 : “饮清澈而痰稠浊。饮惟停积肠胃，而痰 则无处不到 。 ” 《杂病源流犀烛》亦云 : “痰之为 物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉， 随气升降。 ”因此，将不液化之精液视为败痰阻滞 下焦抑或可行。
2 液化异常之精液 “化失其正” ，产生机理似有 形之痰
精液中精子只占极少成分，大部分是前列腺和 精囊分泌的液体，60% ～ 70% 由前列腺分泌， 20% ～30%由精囊分泌，其余 5% ～10% 的精液由 附睾、尿道球腺和尿道旁腺分泌。精液中不仅含有 精囊产生的凝固因子，而且也有前列腺分泌的液化 因子，两者相互协调完成精液的凝固与液化。同时 在精液中还含有一些重要的酶类、微量元素、凝血 因子，如氨酸蛋白酶、酸性磷酸酶、柠檬酸、锌 等，它们共同参与精液的液化过程。一旦这些液化 因子、蛋白酶、微量元素水平出现异常，均可出现 精液不液化。换而言之，精液主要还是以 “津液” 为主，这些 “津液”中富含许多参与液化的 “精 微物质” 。
《景岳全书》云 : “痰涎本皆气血，水谷津液 化得其正则为津血，化失其正，则为痰浊。 ”王珪 《泰定养生主论》曰 : “髓、脑、涕、唾、洟、精、 津、气、血、液，同出一源，而随机感应，故凝之 则为败痰。 ”贾海骅等 ［7 ］ 认为，精液在排出体外后 亦可 “随机感应”而表现为凝固不化的状态，可 将凝固不化的乳白色胶状物视作败痰，视为有形之 痰 。《素问·经脉别论》曰 : “饮入于胃，游溢精 气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道， 下输膀胱。水精四布，五经并行。 ”人体正常的水 液输布与代谢过程依赖于各脏腑的相互协调与配 合。若肺失宣发与肃降，脾失运化，肾失温煦与气 化，导致水液输布与代谢紊乱，便可导致痰饮的出 现。在此过程中也可导致水湿积聚停留于下焦精 室，或积聚日久化热，或素体阴虚火旺，致使津灼 液煎，炼津成痰，导致精液黏稠不液化; 亦或由于 素体阳虚，无力温暖精室，导致精液气化不及，寒 冷积聚而凝固不化。
精液主要由精子和附属性腺分泌的液体组成， 其中精子占少部分，液体占绝大部分。精液的主体 是富含精微物质的津液，同时精液也是从运化的水 谷精微物质进一步化生而来，仍然服从和依赖于整 个人体的水液输布和代谢过程。一旦参与水谷运化 输布的脏腑功能失调，既可形成经呼吸道咯吐而出 的痰涎，也可形成经精道排出的不液化之精液，它 们产生的机理一致，都是运化失司、输布失常的产 物，都是败痰浊痰。
3 液化异常之精液成分紊乱，炎症性质似有形之痰
一项对 150 例不育症患者临床资料的回顾性分 析 ［8 ］ 发现，150 例不育症患者中，38 例患者的精液 液化时间正常，占 25. 33%; 有 112 例患者的精液 不液化，占 74. 67%。可见精液不液化是不育症的 一个关键环节。另外，112 例精液不液化的患者 中，有 48 例患慢性前列腺炎，占 42. 86%; 另有 3 例患慢性附睾炎，占 2. 68%; 1 例患精囊炎，占 0. 89%; 其余尚有 12 例患精索静脉曲张; 11 例患 前列腺痛; 4 例睾丸发育不良 ( 先天性) ; 33 例原 因不明。由此可见，生殖系统的炎症与精液不液化 关系密切。成凤韬 ［9 ］ 强调导致精液不液化的最主 要原因是慢性前列腺炎。发生慢性前列腺炎时，由 前列腺分泌的各种液化因子常明显减少，而前列腺 液内的各种炎症细胞常明显增加，液化因子的减少 和炎症细胞的增加都会对精液液化和精子的受精功 能造成影响。常德贵等 ［10 ］ 认为，当出现生殖道感 染，比如前列腺炎、支原体感染时，精浆成分会发 生改变。溶纤维蛋白酶、蛋白水解酶以及其他精液 液化因子分泌减少，导致不能正常对抗精囊分泌的 凝固因子，从而导致精液不液化。另有研究者 ［11 ］ 认为，前列腺和精囊的炎症是引发精液液化异常的 最常见原因，而生殖道衣原体、支原体感染也与精 液液化异常关系密切。
液化异常之精液与生殖系统感染关系密切，难 以液化的精液中液化因子与凝固因子的成分比较混 乱，且含有炎症细胞。此时的精液标本不能正常液 化，表现为胶着黏滞的状态，与经呼吸道咯吐而出 的痰无异，均是含有炎症细胞的病理产物。有研 究 ［12 ］ 以呼吸系统常用的祛痰药沐舒坦来治疗精液 不液化，结果表明，沐舒坦可以用于精液不液化的 治疗，且疗效肯定。这可能与沐舒坦能抑制磷脂酶 A2，活化乙酰转移酶，减少花生四烯酸的释放有 关，可以促进巨噬细胞的吞噬功能，降低生殖系统 细菌对蛋白分解酶的消耗，进而达到促进精液液化 的目的。沐舒坦的祛痰原理，如调节黏液与浆液的 分泌、降低痰液的黏度、增加纤毛运动的能力，同 样适用于男性精液不液化的治疗。和胜 ［13 ］ 主张，可将痰的概念和认识进行拓宽，呼吸道的分泌物、 胃肠道的呕吐物是有形可见的痰，经泌尿道、生殖 道排泄的炎性分泌物，也可看作是有形之痰。呼吸 系统分泌的痰可经咳嗽排出，消化系统分泌的肠液 和胃液可经腹泻呕吐排出，同理泌尿道和生殖道所 分泌产生的痰，可以通过尿道、外生殖道及小便排 出。它们都可视作痰，都能够通过取样检测或作细 菌培养达到明确疾病性质的目的。
“痰”字从火从炎。现代认识可分为两种，一 是表明火热之邪容易煎熬津液，炼津成痰; 二是富 含炎症细胞，具有炎症性质的分泌物可以视作痰。 液化异常之精液，精浆成分混乱，富含炎症细胞， 可与经呼吸道排出的有形之痰一起，作为痰来看待 和处理。
4 在辨证论治基础上辅以化痰散结法治疗精液不 液化
精液不液化的病机有虚实寒热之分，不能一概 而论，需要辨证论治。患者嗜食肥甘油腻之品，致 使脾失健运，从而酝湿生热，或者感染湿热之邪， 蕴结下焦，煎熬精液可导致精液稠厚不化。若情志 不畅、气机郁滞，或者阳气式微、气化无力，影响 正常的津液运化，导致体液积蓄停留体内，蕴结下 焦，也可导致精液胶着难化。平素贪凉饮冷，或是 劳倦思虑过度，均可导致中阳受损，脾胃呆滞，进 而运化失职，水津停蓄，久而凝聚成痰。年少性欲 旺盛，频繁手淫，或因房事不节，致使精伤火旺， 津灼液煎而致精液黏稠不化。肾阳不足，温煦精室 无力，也可导致精液寒冷蕴结而凝固不化。性生活 不洁，沾染秽浊，致使毒邪湿浊浸淫下焦精室，也 可导致精液稠厚难化。因此，诊治精液不液化需要 辨证论治。
在辨证论治的基础上，可以辅以化痰散结。精 液不液化时胶着稠厚难化的状态符合痰的特性，换 而言之，类似痰是精液不液化最明显的特征和最直 观的感受，因此，可以辅以化痰散结药进行治疗， 如贝母、半夏、陈皮、连翘、夏枯草等。同时我们 认为，鉴于男性不育症和精液不液化患者的临床特 点，还有理气化痰、健脾化痰等区别。在男科门诊 上不难发现，不育症患者往往承受着多重压力，郁 郁寡欢。此时应辅以疏肝理气化痰，酌加柴胡、香 附、薄荷、贝母、半夏等。另外，不育症的诊治疗 程通常较长，一般患者最少需要服用 3 个月的药 物，甚至时间更长。有些患者误认为自己乃是身体 虚弱致使不育，常服用大量的保健品及滋补之品， 这些都有可能导致脾胃运化无力，致脾胃呆滞。此 时应辅以健脾化痰，以保证脾胃健运的状态，可选 用茯苓、白术、苍术、党参、贝母、半夏等。
5 结语
精液不液化是导致男性不育症的一个关键因 素，男科医生不仅要重视精子的活力、活率、密 度，也需要给予精液不液化足够的重视，因为包裹 精子的外在环境也很重要。液化异常之精液胶着稠 厚，外观质地似有形之痰; 液化异常之精液 “化 失其正” ，产生机理似有形之痰; 液化异常之精液 成分紊乱，炎症性质似有形之痰。类似痰是精液不 液化最明显的特征和最直观的感受。我们提出从痰 来论治精液不液化，但同时也需要做到辨证论治。
来源：中医杂志 作者：闵潇 焦拥政