汉末至隋唐是中国历史上最为动荡的时期之一， 战乱频发， 民不聊生， 正是这样的环境促进了医学的发 展。孙思邈 “痛夭枉之幽厄， 惜堕学之昏愚， 乃博采群 经， 删裁繁重， 务在简易” ［1 ］10 ， 所著《千金方》 涉及内外 妇儿、 养生、 脉诊、 针灸各科， 对后世产生深远影响。 《寿世保元》 云 : “思邈以绝人之识， 操慈仁恻隐之心， 其 叙 《千金方翼》 ， 及粗工害人之祸， 至为愤切。后人稍闯 其藩垣， 亦足以其术鸣。 ” ［2 ］ 《丹溪手镜》 云 : “至唐孙思 邈出， 以绝人之识， 笃济物之仁， 其列《千金方》 ， 所以发 前言启后学， 有功于医道深矣。 ” ［3 ］ 本文对《千金方》 妇 人卷的学术特点作一浅析。
1 学术思想
1．1 男女有别， 倡导建立妇科 妇人生理病理有别于 男子， 孙氏云 : “夫妇人之别有方者， 以其胎妊、 生产、 崩 伤之异故也， 是以妇人之病， 比之男子， 十倍难疗。 ” ［1 ］31 妇人总病机为“嗜欲多于丈夫， 感病倍于男子， 加以慈 恋爱憎， 嫉妒忧恚， 染著坚劳， 情不自抑， 所以为病根 深， 疗之难瘥。 ” ［1 ］31 七情为致病之因， 故孙氏提倡“夫 四德者， 女子立身之枢机” ［1 ］31 ， 虽有封建思想， 但精神 心理疗法蕴含其中 ［4 ］ 。
1．2 不孕之症， 主张男女同治 孙氏力排社会偏见， 疾 呼不孕症应男女同治 。“凡人无子， 当为夫妻俱有五劳 七伤， 虚羸百病所致， 故有绝嗣之殃” ［1 ］31 。治疗上提出 男子主于填精补肾为主， 女子主于养血调经为先 ［5 ］ 。
1．3 妊娠期间， 重视胎养胎教 《千金方》 强调孕妇应 保持精神愉快， 勿使大怒、 大惊、 大恐、 大喜、 大悲。如 妊娠一月 “不为力事， 寝必安静， 无令恐畏 ” “饮食精熟， 酸美受御， 宜食大麦， 无食腥辛” ［1 ］36 。妊娠二月“无食 辛臊， 居必静处……当慎护惊动” ［1 ］36 。妊娠三月“无 悲哀、 思虑、 惊动” ［1 ］36 。妊娠早期宜营养全面， 安静少 动， 精神愉悦， 节制情欲， 以防妊娠腹痛， 胎动不安， 坠 胎小产等 ［6 ］ 。胎儿赖母体气血滋养， 孕妇负担加重， 故 妊娠中期“食宜稻粳， 羹宜鱼雁， 是谓盛血气……调以 五味， 是谓养气， 以定五脏” ［1 ］37 ， 同时， 孕妇应注意“静 形体， 和心志， 节饮食……无大饥， 无甚饱， 无食干燥，无自炙热， 无劳倦” ［1 ］36 ， 使五脏安和， 气血调顺， 冲任子 宫得以养固， 从而确保孕妇和胎儿健康无恙 ［7 ］ 。妊娠 六七月宜适当活动 ， “身欲微劳， 无得静处， 出游于 野” ［1 ］37 ， “劳身摇肢， 无使定止， 动作屈伸， 以运血 气” ［1 ］38 ， “十月诸神备， 日满即产矣， 宜服滑胎药， 入月 即服” ［1 ］39 ， 妊娠第十个月宜服和畅气血之药， 以滑利胎 气， 有助于分娩 ［8 ］ 。
1．4 临产必静， 指导产后护理 临产护理主张 : “凡欲 产时， 特忌多人瞻视， 惟得三二人在旁， 待总产讫乃可 告语诸人也。若人众看之， 无不难产耳 。 ” “凡产妇第一 不得匆匆忙怕， 旁人极须稳审， 皆不得预缓预急及忧 悒， 忧悒则难产……儿出讫， 一切人及母皆忌问是男是 女。 ” 这是避免临产情绪紧张造成难产的宝贵经验 ［9 ］ 。 孙氏强调接生要严格按照操作规程 : “凡生产不依产 图， 脱有犯触， 于后母子皆死， 若不至死， 即母子俱病， 庶事皆不称心。若能依图， 无所犯触， 母即无病， 子亦 易养。 ” ［10 ］ 产后主张节欲 : “凡产后满百日， 乃可合会， 不尔至 死虚羸， 百病滋长， 慎之。 ” 阴血骤虚， 阳气易浮是产妇 病理特点， 过早房事可致气血逆乱变生他症 ［4 ］ 。“妇人 产讫， 五脏虚羸， 惟得将补， 不可转泄” 又“凡产后七日 内， 恶血未尽， 不可服汤， 候脐下块散， 乃进羊肉汤” 。 虽嘱产后宜补不可转泄， 但亦强调产后多瘀， 不可早进 补益 ［5 ］ 。
2 用药特点
《千金方》 妇人卷载方 500 余首， 以方测证， 妇人病 多以虚损为因， 组方用药尤重调养补益。在治疗外感、 内伤病证时， 除邪不忘固本， 攻积注重补虚。全篇随证 组方， 配伍严谨， 剂型服法， 随证用之 ［11 ］ 。
2．1 顾护脾胃， 饮食调养 脾主运化水谷， 胃主受纳腐 熟， 若妇人素体虚弱、 饮食不节或情志所伤， 使脾胃虚 弱、 运化不足， 则会出现妊娠恶阻、 经期浮肿、 经行泄泻 等疾病， 在遣方用药时药食同用以顾护脾胃， 用丸剂以 防止药性峻猛损伤脾胃， 怀胎及产后注重饮食调养 ［12 ］ 。
2．2 圆机活法， 尊古不泥 孙氏用方最善化哉， 为变通 用方之典范。如 《千金翼方》 中桂枝汤加当归、 生地黄、 人参， 名当归芍药汤， 用于妇人阴阳气血不足之虚逆 证; 加当归、 独活， 名独活汤， 治产后血虚， 寒滞督脉而 腹痛、 腰背拘紧之证; 加黄芪、 白芷， 名芍药黄芪汤， 治 产后气血俱虚， 寒湿伤中而脘腹疼痛 ［13 ］ 。 孙氏善用 “二黄” ( 即生地黄和大黄) ， 如干地黄当 归丸、 半夏茯苓汤以及治疗胎漏的 7 方中皆用生地黄; 疗产后恶露 29 方中有 10 方用大黄， 孙氏用大黄意在 清热凉血、 活血止血， 而非通里攻下， 故多用熟大黄以 扬长避短 ［14 ］ ; 擅用阿胶， 妇人卷中用阿胶组方 40 余首， 如治疗妊娠母体虚实寒热错杂、 耗气伤阴而燥的葱白 汤， 治疗胎动不安的乌雌鸡汤， 治疗冲任不固所致崩中 漏下的慎火草散 ［15 ］ ; 孙氏亦擅用附子， 附子方治疗的证 型虽以虚寒证为主， 但不局限于虚证、 寒证， 也可治疗 实证、 热证， 是对仲景重视温阳思想的传承和发展 ［16 ］ 。
2．3 善用矿石药， 常用动物药 《千金方》 妇人卷有石 钟乳、 紫石英等 20 多种矿石药， 如下乳方剂中的钟乳 汤， 治疗全不产及断绪的紫石门冬丸， 治疗月经不调的 阳起石汤等都是以矿石药为主的方剂 ［14 ］ 。此外， 常以 动物之品疗疾， 计有人乳、 鸡内金、 猪蹄等五十余种， 方 剂如乌雌鸡汤、 羊肉汤、 鲫鱼汤等， 尤其以羊肉汤治疗 产后 虚 损， 随 症 加 减， 变 化 之 多， 选 药 之 精， 令 人 叹服 ［14 ］ 。
2．4 多用酒剂， 提高疗效 《千金方》 妇人卷中用酒剂 独具特色。妇人方上、 中、 下 3 卷载方 554 首， 用酒者 242 首， 占 41． 9%; 酒的种类不一而足， 品种有清酒、 醇 酒、 淳酒等; 酒的用法不拘一格， 如水酒合煮、 用酒下丸 散、 用酒煮药、 热药酒淬等; 酒的用量因方而异， 量大者 可用至 5 升 ［17 ］ 。
3 证治特色
3．1 月经病治法灵活多变 病机上强调“胞中风寒” “忧恚内伤 ” “产” “堕” “瘀血” ， 治法上擅于攻下化瘀， 慎用补益， 寒温并用， 擅用辛热 ［18 ］ 。针对不同病因病机 采用不同治法， 如治疗月经不调或用温经散寒、 破瘀通 经， 或用清热凉血止血， 或用益气扶阳、 固摄冲任 ［19 ］ ; 治 疗崩漏， 或养血止血， 或养血补肾， 或温中止血 ［20 ］ 。治 疗闭经以破血为第一要义 ， “血得温则行， 得寒则凝” ， 多配辛温药如桂心、 干姜、 吴茱萸之属以助血行 ［21 ］ 。
3．2 带下病以收敛固涩为主 《千金方》 中除个别方 证中的 “带下” 指月经病外， 绝大多数指现代的带下病。 此外， 依带下之缓急、 量之多少及秽浊之性， 又分“崩” “漏 ” “沥 ” “沃” 与“流秽物” ， 发病或由外感风冷寒湿， 或因内伤七情、 饮食不节、 房事过度、 产后体虚及胞络 恶血未尽等。带下病共载方 61 首， 治则以收敛固涩为 重， 治疗以方药内服为主 ［22 ］ 。 3．3 不孕证首创序贯疗法 孙氏十分重视妇人、 小儿， 认识到 “无子” 涉及男女双方， 存在“立身以来全不产” 和 “断绪久不产” 两种情况 ［23 ］ 。劳伤虚损、 瘀浊阻滞胞 宫及风寒客于胞宫是不孕的主因， 提出男女同治、 祛邪 为主、 攻补兼施和内外同治的策略 ［24 ］ ， 建立了朴硝荡胞 汤-坐导药-紫石门冬丸的序贯疗法， 强调除恶务尽 ［23 ］ 。 孙氏治不孕证， 除独创的系列方药外， 尚擅用古方， 如 庆云散、 硝石大黄丸等 ［25 ］ 。方中多用丸、 散之剂， 每从小剂量开始， 可使药力渐增， 药效稳定发挥， 同时减少 了或避免因药力过猛而产生不适; 另外， 发觉怀孕则立 即停药， 以免药物损伤胎元 ［23 ］ 。
3．4 产后病注重散寒化瘀 产后心腹痛主要病机为气 血亏虚、 寒凝血滞， 治宜补益气血、 散寒化瘀。统计《千 金方》 妇人卷治疗产后心腹痛方剂的药物频次、 药对药 组频次， 发现使用次数最多的是桂心， 其次是甘草、 当 归、 芍药、 川芎; 最常用的药对是芍药—甘草， 桂心—芍 药， 桂心—当归; 最常用的药组是芍药—甘草—当归， 桂心—当归—芍药 ［26 ］ 。桂心温中， 鼓舞气血运行， 配伍 当归、 芍药、 川芎， 补血活血， 散寒止痛。
4 小结
医学巨著 《千金方》 蕴藏众多临床治验精华 ， 《名医 类案》 记载一产妇弓背反张 ， “而药囊有独活， 乃急为 之。召医未至， 连进三剂， 遂能直。医至即愈矣， 更不 须用大豆紫汤， 古人处方， 神验屡矣” ［27 ］ 。《奇症汇》 记 载 : “一宠妾年三十余， 凡交合则觉阴中隐痛， 甚则出 血。按其脉， 两尺沉滞而涩， 用补血散寒之剂不愈。因 思药与病对， 服而不效， 恐未适至其数也， 偶检《千金 方》 ， 用蛇床子散绵裹纳其中， 二次遂愈。 ” ［28 ］ 近年来学 者对于 《千金方》 妇人卷多有研究， 在学术思想、 临证特 色、 遣方用药规律等方面取得了一定成果， 但仍存在一 些不足之处。如: ①研究不够规范细致。由于语言文 字和医学的发展 ， 《千金方》 中的病名、 分类与现代疾病 有所不同， 造成了后续研究的不便， 明确《千金方》 中疾 病名称与现代中医疾病名称的对应关系是证治特色、 用药特点等其他研究的前提。②研究不够全面 ， 《千金 方》 妇人卷的研究主要集中在“求子” “养胎” “虚损” 等， 其他如 “妊娠诸病 ” “中风 ” “下痢” 等的研究明显不 足。③数据挖掘技术的应用可以快速、 直观地了解到 《千金方》 中各科疾病的用药情况， 但对于数据结果的 分析不够深入， 有待进一步提高 。《千金方》 妇人卷治 疗疾病谨守病机， 各司其属， 方药运用繁杂奇巧， 灵活 多变， 有待我们进一步挖掘研究。
来源：上海中医药杂志 作者：张紫薇 陈慧娟 梁尚华