马培之( 1820-1903) ， 名文植， 晚号退叟， 清代名 医， 江苏武进孟河镇人。世代业医， 尽得其祖父马省山 真传， 又旁收王九峰、 费伯雄之学术经验， 精通内、 外、 喉科， 被誉为江南第一圣手， 为孟河医派最具代表性的 医家之一。曾应诏入宫为慈禧诊病， 慈禧称赞他“脉理 精细” ， 御赐 “福” 和 “务存精要” 匾额。其著有《医略存 真 》 《伤寒观舌心法》 《外科传薪集》 《纪恩录》 《务存精 要 》 《马培之医案》 及《青囊秘传》 等医籍， 其中多处涉 及妇科疾病。
1 月经病重视肝脾
月经的主要成分是血。血气之化生， 来源于水谷。 水谷盛， 则血气亦盛; 水谷衰， 则血气亦衰。水谷之海 在阳明， 足阳明胃经与冲脉会于气街， 可见冲脉之血， 总由阳明水谷所化。脾主运化， 功能正常有助于胃主 受纳， 生化气血; 脾气主升， 统摄血液， 固摄胞宫， 使血 循常道。所生之血， 除营养周身外， 储藏于肝， 肝血下 注冲脉， 司血海之定期蓄溢， 参与月经周期、 经期和经 量的调节。故肝脾功能正常， 冲脉血盛， 月事以时下。 是其在文中多处提到“夫经事之来， 必由阳明充旺， 化 生新血， 藉诸路之血， 汇集而下行血海” “女以肝为先 天， 良以肝为血海， 又当冲脉， 故尤为妇科所重” “血藏 于肝， 赖脾元以统之， 冲任之气以摄之， 肝为藏血之经， 脾为生血之脏， 月事之来， 藉诸路之血， 汇集血海” “心 主血， 脾统之， 肝藏之， 注于冲脉则经至” 等。
马培之认为肝脾功能失常易导致月经失调。如肝 脾不足、 血虚气滞， 导致 “经少而不调， 腹痛” ; 肝脾营血 不足， 失于统藏， 致 “经事一月两至， 有血崩之虞” ; 病程 日久， 肝脾两亏， 冲任之气不旺， 经脉少血营养， 导致 “月经闭止” ; 肝脾两亏、 伤及奇经， 致“经事断续， 甚则 淋漓” ; 肝脾不和、 血虚气滞， 导致“月事后期且少或伴 脘腹不畅， 甚则居经” ; 肝脾气血不和， 寒入营分， 致“经 来腹痛” ; 肝火上升， 经事逆行， 出现 “齿衄， 咯红” 。 马培之对于月经病的治疗重在调养肝脾气血。痛 经之肝经受寒者以温经调气养营， 药用当归、 乌药、 小 茴香、 延胡索、 艾叶等; 寒入胃中则温中和胃， 药用炮 姜、 砂仁、 降香、 厚朴; 胃气不和者和胃理气， 药用白术、 陈皮、 木香; 血虚气滞、 肝脾不和者健脾养营、 调畅肝 气， 药用当归、 白术、 白芍、 远志、 伏神、 红枣、 香附、 酸枣 仁、 合欢皮。
月经后期、 量少、 闭经， 虚者以调养心脾， 兼和胃 气， 俾谷食健进， 气血旺盛则经行， 药用参须、 当归、 陈 皮、 茯神、 枳壳、 炒谷芽、 於术( 产于浙江於潜地区天目 山一带的白术， 因其品质优异而特称 “於术” ) 、 法半夏、 山药、 合欢皮、 煨姜; 或调养肝脾， 以培气血， 药用当归 身、 党参、 於术、 白芍、 黑料豆、 怀山药、 陈皮、 红枣; 虚实 夹杂者攻补兼施， 营( 血) 气不足、 肝气怫郁者养营调肝 健脾， 药用当归、 香附、 丹参、 黑料豆、 红枣等。
月经先期量少， 由肝郁疏泄失常、 脾虚生化乏源所 致者， 治以疏肝理气、 养血健脾， 药用青皮、 陈皮、 月季 花、 当归、 白芍、 砂仁、 木香。崩漏， 肝脾两亏， 伤及奇经 者， 急以调养肝脾、 固奇经， 药用党参、 白术、 黄芪、 炙甘 草、 白芍、 红枣、 菟丝子， 另加归脾丸口服， 血止后养心 补脾。如水亏木旺、 肝火( 肝阳) 上升， 则用育阴清肝 ( 平肝) ， 药用生地黄、 当归、 白芍、 牡丹皮、 丹参、 川石 斛、 南沙参、 怀牛膝、 石决明、 藕。
2 带下病内外并治
马氏认为带下之病， 有虚有实。实者乃湿伤带脉， 湿有外感湿邪， 或内生脾胃湿热， 下趋小肠， 流注于带 脉， 或肝经湿热循经蕴结下焦; 虚者乃脾虚不能收摄津 液， 带脉不司约束， 脾虚之由可因本脏自虚， 或母病及 子， 肝旺乘脾。治法有清热利湿， 萆薢渗湿汤加减; 有 调养肝脾， 以固带脉; 有养营和中利湿， 药用当归、 薏苡 仁、 砂仁、 建曲、 椿根皮、 茯苓、 枳壳、 陈皮; 有健脾补肾， 药用党参、 当归身、 续断、 杜仲、 冬术( 指产于浙江、 安徽 的白术) 。而对于常年带下不愈， 煎药不便者， 采用食 疗 “白果十粒捣碎， 加熟猪油一钱， 以白糖熬豆腐浆， 空 心冲服” ， 但须常服， 吃一月乃愈。
另马氏善用各种外治法: 中药熏洗法， 用蛇床子研 末煎汤熏洗， 治疗阴部湿痒、 疥疮、 顽癣等症; 阴中纳药 法， 用杏仁泥、 轻粉、 水银( 铅煅) 、 雄黄各 3g 共研细末， 每用 1． 5g， 将枣肉一枚， 和丸， 丝绵包好， 用线穿， 将药 汤洗后， 以此药捺入阴户内， 留线在外， 恐落出即入， 一 日一换， 四五日即愈， 治湿热下注， 阴痒或内外疮; 外搽 法， 用杏仁( 去皮尖) 9 g、 雄黄 5 g、 轻粉 3 g， 研细末和 匀， 用猪胆汁调搽患处， 治恶疮或阴痒。
3 胎前注重优生， 防止母病及子
3． 1 重视胎教及孕期保健 妊娠是胚胎、 胎儿在母 体子宫内生长发育和成熟的过程。马培之认为胎儿吸 取母体的营养而生长， 孕妇的身体状态、 情绪、 修养、 饮 食起居等直接影响胎儿的健康、 智力， 甚至性情的 发育。
马培之根据自己的经验提出了“月令司胎法” : 一 月足厥阴肝经司胎( 乙木) ， 二月足少阳胆经司胎( 甲 木) ， 三月手少阴心经司胎( 丁火) ， 四月手太阳小肠经 司胎( 丙火) ， 五月足太阴脾经司胎( 己土) ， 六月足阳 明胃经司胎( 戊土) ， 七月手太阴肺经司胎( 辛金) ， 八 月手阳明大肠经司胎( 庚金) ， 九月足少阴肾经司胎( 癸 水) ，十月足太阳膀胱经司胎( 壬水) 。
临床如所司月份经脉气血不足， 则易致胎失所养， 应时而堕， 案中见廿九岁陈姓妇女， 数次小产， 不及三 月而堕 ， “盖肾阳亏心气不足” ， 故于斯时而堕胎， 治当 育阴调营。
3． 2 积极辨治母病， 以防胎元受损 马培之认识到 胎儿依赖母体而生， 故孕妇感邪发病或自身营血亏虚 均会累及胚胎， 胎元受损， 以致胎动不安， 甚则有坠胎 之虞， 正所谓 “母病子亦病也， 枝伤果亦堕” 。案中所举 “妊及半身， 呕恶不止， 发热咳嗽， 先咯血而后大便下 血， 血止， 下痢积垢。阴伤胃损， 无血养胎， 胎元受损， 势难两全， 症势极重” “孕妇伤寒， 邪入于经络， 轻则母 病， 重则母子俱病， 非常妇病也” 。对此马培之积极治 疗母病， 危重急症则治病与安胎并举。
其对孕妇伤寒辨证入微， 用药精当， 尤其重视面舌 的望诊 : “面以候母， 舌以候子， 色浓则安， 色败则死。 ” 马氏总结了孕妇伤寒 16 种面舌望诊， 详细描述每一种 面舌的所主病证、 治法用药及临床预后， 给后人提供了 宝贵经验。
4 产后病注重虚瘀
马培之认为无论正产或小产， 均可因分娩用力、 出 汗、 出血导致妇人新产后出现元气受损、 津血亏虚， 而 产伤或胞衣胎盘残留则致瘀血内阻。故产后之病多发 在虚瘀。产妇阴血大伤， 冲阳上僭 ， “头眩心惕欠寐” “甚则内风萌动， 陡然昏晕肢搐， 发生肝厥之证” ; 津血 亏虚， 肠道失于濡养， 则病 “大便结燥” ; 产后瘀血留滞， 可发 “腹痛” 或 “肠痈” ; 产后津气血俱伤， 腠理疏松， 百 脉空虚， 如生活稍有不慎或调摄失当， 易感六淫之邪或 为饮食、 房劳、 情志所伤， 营卫气血失和， 脏腑功能失 调， 冲任损伤变生产后诸疾， 如“产后肝肾血亏， 风阳夹 痰， 以致狂妄不休， 脉来躁疾” “肝肾血液内亏， 加之膹 郁， 木不条达， 气动于中， 冲阴又复上僭， 发为奔豚” “营 血受亏， 而脾土又弱， 湿浊留滞肠胃， 腹痛便溏， 里急不 爽 ” “产后早劳， 儿袋下坠， 至二胎五载， 仍然下注” “亏 及奇经， 白带频频” 。
对于产后病治疗重在补虚祛瘀， 结合辨证。补虚 重在肝脾肾三脏， 药用党参( 参须) 、 当归、 白芍、 山药、 川续断、 生地黄等， 并注意到脏腑间相生关系， 灵活运 用补母壮子、 子虚求母法; 祛瘀则用温通或清利轻剂调 和营卫， 药用当归、 延胡索、 青皮、 肉桂、 丹参、 牡丹皮。 马培之是临床实干家， 世人皆称其“以外科见长， 而以内科成名” ， 但观其医案， 实则对于妇科病有其独 特的理论见解和丰富的临床经验， 治疗方法也灵活多 样， 值得我们去挖掘、 总结、 提高并验之于临床。
来源：上海中医药杂志 作者：李淑萍 张琪